Σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων: κλινική, διάγνωση, θεραπεία

Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS) είναι ένα από τα πιο πιεστικά διεπιστημονικά προβλήματα της σύγχρονης ιατρικής και θεωρείται ως ένα μοναδικό μοντέλο αυτοάνοσης θρομβωτικής αγγειοπάθειας. Η αρχή της μελέτης του APS έγινε πριν από εκατό χρόνια.

Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS) είναι ένα από τα πιο πιεστικά διεπιστημονικά προβλήματα της σύγχρονης ιατρικής και θεωρείται ως ένα μοναδικό μοντέλο αυτοάνοσης θρομβωτικής αγγειοπάθειας..

Η αρχή της μελέτης του APS πραγματοποιήθηκε πριν από περίπου εκατό χρόνια στα έργα του A. Wassermann σχετικά με την εργαστηριακή μέθοδο για τη διάγνωση της σύφιλης. Κατά τη διεξαγωγή μελετών διαλογής, έγινε φανερό ότι μια θετική αντίδραση Wasserman μπορεί να ανιχνευθεί σε πολλούς ανθρώπους χωρίς κλινικά συμπτώματα σύφιλης λοίμωξης. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται «βιολογική ψευδώς θετική αντίδραση Wassermann». Αποδείχθηκε σύντομα ότι το κύριο αντιγονικό συστατικό στην αντίδραση Wassermann είναι ένα αρνητικά φορτισμένο φωσφολιπίδιο που ονομάζεται καρδιολιπίνη. Η εισαγωγή του ραδιοανοσολογικού και, στη συνέχεια, του προσδιορισμού του ενζύμου ανοσοδοκιμασίας (IFM) των αντισωμάτων έναντι των καρδιολιπινών (aKL) συνέβαλε σε μια βαθύτερη κατανόηση του ρόλου τους στις ανθρώπινες ασθένειες. Σύμφωνα με σύγχρονες έννοιες, τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (AFL) είναι ένας ετερογενής πληθυσμός αυτοαντισωμάτων που αλληλεπιδρούν με αρνητικά φορτισμένα, σπάνια ουδέτερα φωσφολιπίδια και / ή πρωτεΐνες ορού που συνδέονται με φωσφολιπίδια. Ανάλογα με τη μέθοδο προσδιορισμού, το AFL χωρίζεται υπό όρους σε τρεις ομάδες: ανιχνεύεται χρησιμοποιώντας IFM χρησιμοποιώντας καρδιολιπίνη, λιγότερο συχνά από άλλα φωσφολιπίδια. αντισώματα που ανιχνεύθηκαν με λειτουργικές δοκιμές (αντιπηκτικό λύκο). αντισώματα που δεν διαγιγνώσκονται χρησιμοποιώντας τυπικές μεθόδους (αντισώματα έναντι πρωτεϊνών C, S, θρομβομοντουλίνης, θειικής ηπαράνης, ενδοθηλίου κ.λπ.).

Το αποτέλεσμα του έντονου ενδιαφέροντος για τη μελέτη του ρόλου της AFL και τη βελτίωση των εργαστηριακών διαγνωστικών μεθόδων ήταν το συμπέρασμα ότι το AFL είναι ένας ορολογικός δείκτης ενός περίπλοκου συμπλέγματος συμπτωμάτων, όπως φλεβική και / ή αρτηριακή θρόμβωση, διάφορες μορφές μαιευτικής παθολογίας, θρομβοκυτταροπενία, καθώς και ένα ευρύ φάσμα νευρολογικών, δερματικών, καρδιαγγειακών διαταραχών.. Από το 1986, αυτό το σύμπλεγμα συμπτωμάτων έχει χαρακτηριστεί ως σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων (APS) και το 1994 στο διεθνές συμπόσιο για το AFL προτάθηκε επίσης να χρησιμοποιηθεί ο όρος «σύνδρομο Hughes» - μετά από τον Άγγλο ρευματολόγο που συνέβαλε περισσότερο στη μελέτη αυτού του προβλήματος.

Ο πραγματικός επιπολασμός του APS στον πληθυσμό παραμένει άγνωστος. Δεδομένου ότι η σύνθεση της AFL είναι επίσης δυνατή σε κανονικές συνθήκες, ένα χαμηλό επίπεδο αντισωμάτων βρίσκεται συχνά στο αίμα των υγιών ανθρώπων. Σύμφωνα με διάφορες πηγές, η συχνότητα ανίχνευσης του aKL σε έναν πληθυσμό κυμαίνεται από 0 έως 14%, κατά μέσο όρο είναι 2-4%, ενώ οι υψηλοί τίτλοι ανιχνεύονται αρκετά σπάνια - σε περίπου 0,2% των δοτών. Λίγο πιο συχνά, το AFL ανιχνεύεται στους ηλικιωμένους. Επιπλέον, η κλινική σημασία του AFL σε «υγιή» άτομα (δηλαδή, εκείνα που δεν έχουν εμφανή συμπτώματα της νόσου) δεν είναι απολύτως σαφής. Συχνά, σε επαναλαμβανόμενες αναλύσεις, το επίπεδο των αντισωμάτων που αυξήθηκαν σε προηγούμενους προσδιορισμούς είναι κανονικοποιημένο..

Έχει παρατηρηθεί αύξηση της συχνότητας εμφάνισης AFL σε ορισμένες φλεγμονώδεις, αυτοάνοσες και μολυσματικές ασθένειες, κακοήθη νεοπλάσματα, ενώ λαμβάνετε φάρμακα (αντισυλληπτικά από το στόμα, ψυχοτρόπα φάρμακα κ.λπ.). Υπάρχουν ενδείξεις ανοσογενετικής προδιάθεσης για αυξημένη σύνθεση AFL και συχνότερη ανίχνευσή τους σε συγγενείς ασθενών με APS.

Έχει αποδειχθεί ότι το AFL δεν είναι μόνο ορολογικός δείκτης, αλλά και σημαντικός «παθογενετικός» μεσολαβητής που προκαλεί την ανάπτυξη των κύριων κλινικών εκδηλώσεων του APS. Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα έχουν την ικανότητα να επηρεάζουν τις περισσότερες από τις διαδικασίες που αποτελούν τη βάση για τη ρύθμιση της αιμόστασης, η παραβίαση της οποίας οδηγεί σε υπερπηκτικότητα. Η κλινική σημασία της AFL εξαρτάται από το εάν η παρουσία τους στον ορό αίματος σχετίζεται με την ανάπτυξη χαρακτηριστικών συμπτωμάτων. Έτσι, οι εκδηλώσεις του APS παρατηρούνται μόνο στο 30% των ασθενών με θετικό αντιπηκτικό λύκο και στο 30-50% των ασθενών με μέτρια ή υψηλά επίπεδα aKL. Η ασθένεια αναπτύσσεται κυρίως σε νεαρή ηλικία, ενώ το APS μπορεί να διαγνωστεί σε παιδιά και ακόμη και σε νεογέννητα. Όπως και άλλες αυτοάνοσες ρευματικές ασθένειες, αυτό το σύμπλεγμα συμπτωμάτων είναι πιο συχνό στις γυναίκες παρά στους άνδρες (αναλογία 5: 1).

Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Οι πιο συχνές και χαρακτηριστικές εκδηλώσεις του APS είναι φλεβική και / ή αρτηριακή θρόμβωση και μαιευτική παθολογία. Με το AFS, αγγεία οποιουδήποτε διαμετρήματος και εντοπισμού μπορεί να επηρεαστούν - από τα τριχοειδή έως τους μεγάλους φλεβικούς και αρτηριακούς κορμούς. Επομένως, το φάσμα των κλινικών εκδηλώσεων είναι εξαιρετικά διαφορετικό και εξαρτάται από τη θέση της θρόμβωσης. Σύμφωνα με τις σύγχρονες έννοιες, η βάση του APS είναι ένα είδος αγγειοπάθειας, λόγω μη φλεγμονωδών και / ή θρομβωτικών βλαβών των αγγείων και τελειώνει με την απόφραξή τους. Στο πλαίσιο του APS, περιγράφεται η παθολογία του κεντρικού νευρικού συστήματος, το καρδιαγγειακό σύστημα, η διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας, το ήπαρ, τα ενδοκρινικά όργανα και η γαστρεντερική οδός. Η ανάπτυξη ορισμένων μορφών μαιευτικής παθολογίας σχετίζεται με θρόμβωση των αγγείων του πλακούντα (Πίνακας 1).

Η φλεβική θρόμβωση, ιδιαίτερα η θρόμβωση βαθιάς φλέβας των κάτω άκρων, είναι η πιο τυπική εκδήλωση του APS, συμπεριλαμβανομένης της έναρξης της νόσου. Οι θρόμβοι αίματος εντοπίζονται συνήθως στις βαθιές φλέβες των κάτω άκρων, αλλά συχνά εντοπίζονται στις ηπατικές, τις πύλες, τις επιφανειακές και άλλες φλέβες. Η επαναλαμβανόμενη πνευμονική εμβολή είναι χαρακτηριστική, η οποία μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης. Περιγράφονται περιπτώσεις ανάπτυξης επινεφριδιακής ανεπάρκειας λόγω θρόμβωσης της κεντρικής επινεφριδιακής φλέβας. Η αρτηριακή θρόμβωση συνολικά εμφανίζεται περίπου 2 φορές λιγότερο συχνά από τη φλεβική. Εκδηλώνονται από ισχαιμία και καρδιακές προσβολές του εγκεφάλου, στεφανιαίες αρτηρίες, διαταραχές περιφερικής κυκλοφορίας. Η ενδοεγκεφαλική θρόμβωση της αρτηρίας είναι ο συνηθέστερος εντοπισμός της αρτηριακής θρόμβωσης παρουσία APS. Σπάνιες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν θρόμβωση μεγάλων αρτηριών, καθώς και την ανερχόμενη αορτή (με την ανάπτυξη συνδρόμου αορτικής αψίδας) και την κοιλιακή αορτή. Ένα χαρακτηριστικό του APS είναι ο υψηλός κίνδυνος επανεμφάνισης της θρόμβωσης. Επιπλέον, σε ασθενείς με την πρώτη θρόμβωση στην αρτηριακή κλίνη, επανειλημμένα επεισόδια αναπτύσσονται επίσης στις αρτηρίες. Εάν η πρώτη θρόμβωση ήταν φλεβική, τότε κατά κανόνα επαναλαμβανόμενες θρομβώσεις σημειώνονται στο φλεβικό κρεβάτι.

Η βλάβη στο νευρικό σύστημα είναι μία από τις πιο σοβαρές (δυνητικά θανατηφόρες) εκδηλώσεις του APS και περιλαμβάνει παροδικές ισχαιμικές προσβολές, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, οξεία ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια, επεισόδιο, ημικρανία, χορεία, εγκάρσια μυελίτιδα, απώλεια ακοής της νευροαισθησίας και άλλα νευρολογικά και ψυχιατρικά συμπτώματα. Η κύρια αιτία βλάβης στο ΚΝΣ είναι η εγκεφαλική ισχαιμία λόγω της θρόμβωσης της εγκεφαλικής αρτηρίας, ωστόσο, διακρίνονται ορισμένες νευρολογικές και νευροψυχικές εκδηλώσεις λόγω άλλων μηχανισμών. Οι παροδικές ισχαιμικές προσβολές (TIA) συνοδεύονται από απώλεια όρασης, παραισθησίες, κινητική αδυναμία, ζάλη, παροδική γενική αμνησία και συχνά προηγούνται ενός εγκεφαλικού επεισοδίου για πολλές εβδομάδες και ακόμη και μήνες. Η υποτροπή της ΤΙΑ οδηγεί σε άνοια πολλαπλού εμφράγματος, η οποία εκδηλώνεται από γνωστική εξασθένηση, μειωμένη ικανότητα συγκέντρωσης και μνήμης και άλλα συμπτώματα μη ειδικά για το APS. Επομένως, είναι συχνά δύσκολο να γίνει διάκριση από γεροντική άνοια, μεταβολική (ή τοξική) εγκεφαλική βλάβη και νόσο του Αλτσχάιμερ. Μερικές φορές η εγκεφαλική ισχαιμία σχετίζεται με θρομβοεμβολισμό, οι πηγές των οποίων είναι βαλβίδες και κοιλότητες της καρδιάς ή της εσωτερικής καρωτιδικής αρτηρίας. Γενικά, η συχνότητα του ισχαιμικού εγκεφαλικού είναι υψηλότερη σε ασθενείς με βλάβη στις καρδιακές βαλβίδες (ειδικά στα αριστερά).

Οι πονοκέφαλοι θεωρούνται παραδοσιακά ως μία από τις πιο κοινές κλινικές εκδηλώσεις του APS. Η φύση των πονοκεφάλων ποικίλλει από την κλασική διαλείπουσα ημικρανία έως τον επίμονο, αφόρητο πόνο. Υπάρχουν ορισμένα άλλα συμπτώματα (σύνδρομο Guillain - Barré, ιδιοπαθή ενδοκρανιακή υπέρταση, εγκάρσια μυελίτιδα, παρκινσονική υπερτονικότητα), η ανάπτυξη των οποίων σχετίζεται επίσης με τη σύνθεση του AFL. Σε ασθενείς με APS, παρατηρούνται συχνά φλεβοαποφρακτικές οφθαλμικές παθήσεις. Μία μορφή μιας τέτοιας παθολογίας είναι η παροδική απώλεια όρασης (amaurosis fugax). Μια άλλη εκδήλωση - η οπτική νευροπάθεια είναι μια από τις πιο κοινές αιτίες τύφλωσης στο APS..

Η καρδιακή βλάβη αντιπροσωπεύεται από ένα ευρύ φάσμα εκδηλώσεων, όπως έμφραγμα του μυοκαρδίου, βαλβιδική καρδιακή νόσο, χρόνια ισχαιμική καρδιομυοπάθεια, ενδοκαρδιακή θρόμβωση, αρτηριακή και πνευμονική υπέρταση. Σε ενήλικες και παιδιά, η θρόμβωση της στεφανιαίας αρτηρίας είναι ένας από τους κύριους εντοπισμούς της αρτηριακής απόφραξης κατά την υπερπαραγωγή του AFL. Το έμφραγμα του μυοκαρδίου αναπτύσσεται σε περίπου 5% των θετικών σε AFL ασθενών, ενώ συνήθως εμφανίζεται σε άνδρες ηλικίας κάτω των 50 ετών. Το πιο κοινό καρδιολογικό σημάδι του APS είναι η βλάβη στις καρδιακές βαλβίδες. Διαφέρει από ελάχιστες ανωμαλίες που εντοπίζονται μόνο με ηχοκαρδιογραφία (ελαφρά παλινδρόμηση, πάχυνση των βαλβίδων), έως καρδιακές παθήσεις (στένωση ή ανεπάρκεια της μιτροειδούς, λιγότερο συχνά τις αορτικές και τρικυδρικές βαλβίδες). Παρά την ευρεία κατανομή, μια κλινικά σημαντική παθολογία που οδηγεί σε καρδιακή ανεπάρκεια και απαιτεί χειρουργική θεραπεία είναι σπάνια (στο 5% των ασθενών). Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, πολύ σοβαρή βλάβη της βαλβίδας με βλάστηση λόγω θρομβωτικών αποθέσεων, που δεν διακρίνεται από τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, μπορεί να αναπτυχθεί γρήγορα. Η ταυτοποίηση της βλάστησης στις βαλβίδες, ειδικά εάν συνδυάζονται με αιμορραγίες στο υπογλώσσιο κρεβάτι και «δάκτυλα τυμπάνου», δημιουργεί πολύπλοκα διαγνωστικά προβλήματα και την ανάγκη για διαφορική διάγνωση με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Στο πλαίσιο του APS, περιγράφεται η ανάπτυξη καρδιακών θρόμβων που μιμούνται το μυξώμα..

Η νεφρική παθολογία είναι πολύ διαφορετική. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν μόνο ασυμπτωματική μέτρια πρωτεϊνουρία (λιγότερο από 2 g την ημέρα), χωρίς μειωμένη νεφρική λειτουργία, αλλά μπορεί να αναπτυχθεί οξεία νεφρική ανεπάρκεια με σοβαρή πρωτεϊνουρία (μέχρι νεφρωσικό σύνδρομο), ενεργό ίζημα ούρων και αρτηριακή υπέρταση. Η νεφρική βλάβη σχετίζεται κυρίως με ενδοκυτταρική μικροθρομβωτική δράση και ορίζεται ως «νεφρική θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια».

Οι ασθενείς με APS έχουν φωτεινή και συγκεκριμένη δερματική βλάβη, πρώτα απ 'όλα, το δικτυωτό Livedo (βρίσκεται σε περισσότερο από το 20% των ασθενών), μετα-θρομβοφλεβιτικά έλκη, γάγγραινα των δακτύλων και των ποδιών, πολλαπλές αιμορραγίες στο κρεβάτι των νυχιών και άλλες εκδηλώσεις λόγω αγγειακής θρόμβωσης.

Σε περίπτωση APS, βλάβη στο ήπαρ (σύνδρομο Budd-Chiari, οζώδης αναγεννητική υπερπλασία, υπέρταση), γαστρεντερική οδός (γαστρεντερική αιμορραγία, έμφραγμα σπλήνα, θρόμβωση μεσεντερικού αγγείου), μυοσκελετικό σύστημα (ασηπτική νέκρωση του οστού).

Μεταξύ των χαρακτηριστικών εκδηλώσεων του APS είναι η μαιευτική παθολογία, η συχνότητα της οποίας μπορεί να φτάσει το 80%. Η απώλεια του εμβρύου μπορεί να συμβεί οποιαδήποτε στιγμή της εγκυμοσύνης, αλλά παρατηρείται κάπως συχνότερα στο τρίμηνο II και III. Επιπλέον, η σύνθεση της AFL σχετίζεται επίσης με άλλες εκδηλώσεις, όπως καθυστερημένη κύηση, προεκλαμψία και εκλαμψία, καθυστέρηση ενδομήτριας ανάπτυξης και πρόωρες γεννήσεις. Περιγράφεται η ανάπτυξη θρομβωτικών επιπλοκών σε νεογέννητα από μητέρες με APS, γεγονός που υποδηλώνει την πιθανότητα μετάδοσης πλακούντων αντισωμάτων.

Η θρομβοπενία είναι χαρακτηριστική για το APS. Συνήθως, ο αριθμός των αιμοπεταλίων κυμαίνεται από 70 έως 100 x 109 / L και δεν απαιτεί ειδική μεταχείριση. Η ανάπτυξη αιμορραγικών επιπλοκών είναι σπάνια και συνήθως συνδέεται με ταυτόχρονο ελάττωμα συγκεκριμένων παραγόντων πήξης, παθολογία των νεφρών ή υπερβολική δόση αντιπηκτικών. Συχνά παρατηρείται θετική αιμολυτική αναιμία Coombs (10%), το σύνδρομο Evans (συνδυασμός θρομβοπενίας και αιμολυτικής αναιμίας) είναι λιγότερο συχνό.

Διαγνωστικά κριτήρια

Η συμπτωματολογία πολλαπλών οργάνων και η ανάγκη για ειδικές επιβεβαιωτικές εργαστηριακές εξετάσεις καθιστούν δύσκολη σε ορισμένες περιπτώσεις τη διάγνωση του APS. Από την άποψη αυτή, προτάθηκαν προκαταρκτικά κριτήρια ταξινόμησης το 1999, σύμφωνα με τα οποία η διάγνωση του APS θεωρείται αξιόπιστη με συνδυασμό τουλάχιστον ενός κλινικού και ενός εργαστηριακού συμπτώματος..

  • Αγγειακή θρόμβωση: ένα ή περισσότερα επεισόδια θρόμβωσης (αρτηριακή, φλεβική, θρόμβωση μικρών αγγείων). Η θρόμβωση θα πρέπει να επιβεβαιώνεται χρησιμοποιώντας ορχηστρικές μεθόδους ή μορφολογικά (μορφολογία - χωρίς σημαντική φλεγμονή του αγγειακού τοιχώματος).
  • Η παθολογία της εγκυμοσύνης μπορεί να έχει μία από τις τρεις επιλογές:

- μία ή περισσότερες περιπτώσεις ενδομήτριου θανάτου ενός μορφολογικά φυσιολογικού εμβρύου μετά από 10 εβδομάδες εγκυμοσύνης ·

- ένα ή περισσότερα επεισόδια πρόωρου τοκετού ενός μορφολογικά φυσιολογικού εμβρύου έως 34 εβδομάδων κύησης λόγω σοβαρής προεκλαμψίας ή εκλαμψίας ή σοβαρής ανεπάρκειας του πλακούντα.

- τρεις ή περισσότερες διαδοχικές περιπτώσεις αυθόρμητης άμβλωσης έως 10 εβδομάδες εγκυμοσύνης (με εξαίρεση τα ανατομικά ελαττώματα της μήτρας, ορμονικές διαταραχές, μητρικές και πατρικές χρωμοσωμικές διαταραχές).

  • θετικός IgL ορού ή IgM ορού σε μεσαίους και υψηλούς τίτλους, προσδιορισμένους τουλάχιστον δύο φορές, με ένα διάστημα τουλάχιστον 6 εβδομάδων, χρησιμοποιώντας μια τυποποιημένη ενζυμική ανοσοπροσροφητική δοκιμασία.
  • θετικό αντιπηκτικό λύκο που ανιχνεύτηκε στο πλάσμα, τουλάχιστον με διάστημα τουλάχιστον 6 εβδομάδων, με την τυποποιημένη μέθοδο.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση του APS πραγματοποιείται με ένα ευρύ φάσμα ασθενειών που εμφανίζονται με αγγειακές διαταραχές. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι με το APS υπάρχει ένας πολύ μεγάλος αριθμός κλινικών εκδηλώσεων που μπορούν να μιμηθούν διάφορες ασθένειες: λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, καρδιακούς όγκους, σκλήρυνση κατά πλάκας, ηπατίτιδα, νεφρίτιδα και άλλα APS σε ορισμένες περιπτώσεις σε συνδυασμό με συστηματική αγγειίτιδα. Πιστεύεται ότι το APS θα πρέπει να υποψιάζεται ότι εμφανίζει θρομβωτικές διαταραχές (ιδιαίτερα πολλαπλές, επαναλαμβανόμενες, με ασυνήθιστο εντοπισμό), θρομβοπενία, μαιευτική παθολογία σε νεαρά και μεσήλικες άτομα απουσία παραγόντων κινδύνου για αυτές τις παθολογικές καταστάσεις. Θα πρέπει να αποκλειστεί με ανεξήγητη θρόμβωση σε νεογέννητα, σε περιπτώσεις νέκρωσης του δέρματος κατά τη διάρκεια της θεραπείας με έμμεσα αντιπηκτικά και σε ασθενείς με επιμήκη ενεργοποιημένη μερική θρομβοπλαστίνη κατά τη διάρκεια μελέτης διαλογής..

Το APS περιγράφηκε αρχικά ως παραλλαγή του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου (SLE). Ωστόσο, διαπιστώθηκε σύντομα ότι το APS μπορεί να αναπτυχθεί σε άλλες αυτοάνοσες ρευματικές και μη ρευματικές παθήσεις (δευτερογενές APS). Επιπλέον, αποδείχθηκε ότι η σχέση μεταξύ υπερπαραγωγής AFL και θρομβωτικών διαταραχών είναι πιο γενικής φύσης και μπορεί να παρατηρηθεί απουσία αξιόπιστων κλινικών και ορολογικών σημείων άλλων ασθενειών. Αυτό χρησίμευσε ως βάση για την εισαγωγή του όρου «πρωτογενές ASF» (PAFS). Πιστεύεται ότι περίπου οι μισοί ασθενείς με APS πάσχουν από την πρωτογενή μορφή της νόσου. Ωστόσο, είναι το PAFS μια ανεξάρτητη νοσολογική μορφή μέχρι το τέλος δεν είναι σαφής. Αξιοσημείωτη είναι η υψηλή συχνότητα εμφάνισης PAFS μεταξύ ανδρών (η αναλογία ανδρών προς γυναίκες είναι 2: 1), η οποία διακρίνει το PAFS από άλλες αυτοάνοσες ρευματικές ασθένειες. Ορισμένες κλινικές εκδηλώσεις ή οι συνδυασμοί τους βρίσκονται σε ασθενείς με PAFS με άνιση συχνότητα, η οποία πιθανώς οφείλεται στην ετερογένεια του ίδιου του συνδρόμου. Επί του παρόντος, τρεις ομάδες ασθενών με PAFS διακρίνονται υπό όρους:

  • ασθενείς με ιδιοπαθή θρόμβωση βαθιάς φλέβας στο κάτω μέρος του ποδιού, η οποία συχνά περιπλέκεται από θρομβοεμβολισμό, ειδικά στο πνευμονικό σύστημα αρτηρίας, που οδηγεί στην ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης.
  • νέοι ασθενείς (έως 45 ετών) με ιδιοπαθή εγκεφαλικά επεισόδια, παροδικές ισχαιμικές προσβολές, λιγότερο συχνά απόφραξη άλλων αρτηριών, συμπεριλαμβανομένης της στεφανιαίας. Το πιο εντυπωσιακό παράδειγμα αυτής της παραλλαγής του PAFS είναι το σύνδρομο Sneddon.
  • γυναίκες με μαιευτική παθολογία (επαναλαμβανόμενες αυθόρμητες αμβλώσεις)

Η πορεία του APS, η σοβαρότητα και ο επιπολασμός των θρομβωτικών επιπλοκών με αυτό είναι απρόβλεπτες και στις περισσότερες περιπτώσεις δεν συσχετίζονται με μια αλλαγή στο επίπεδο AFL και τη δραστηριότητα της νόσου (με δευτερογενή APS). Σε ορισμένους ασθενείς, το APS μπορεί να εκδηλωθεί ως οξεία, επαναλαμβανόμενη πήξη, συχνά σε συνδυασμό με αγγειοπάθεια, επηρεάζοντας πολλά ζωτικά όργανα και συστήματα. Αυτό χρησίμευσε ως βάση για την κατανομή του λεγόμενου «καταστροφικού ASF» (CAFS). Για τον προσδιορισμό αυτής της κατάστασης, προτάθηκαν οι ονομασίες «οξεία διάχυτη πήξη - αγγειοπάθεια» ή «καταστροφική μη φλεγμονώδης αγγειοπάθεια», η οποία τονίζει επίσης την οξεία, κυρίαρχη φύση αυτής της παραλλαγής του APS. Ο κύριος παράγοντας που προκαλεί το CAFS είναι η μόλυνση. Λιγότερο συχνά, η ανάπτυξή του σχετίζεται με την κατάργηση των αντιπηκτικών ή τη λήψη ορισμένων φαρμάκων. Το CAFS εμφανίζεται σε περίπου 1% των ασθενών με APS, αλλά παρά τη συνεχιζόμενη θεραπεία στο 50% των περιπτώσεων είναι θανατηφόρο.

Θεραπεία APS

Η πρόληψη και η θεραπεία του APS είναι ένα πολύπλοκο πρόβλημα. Αυτό οφείλεται στην ετερογένεια των παθογενετικών μηχανισμών, στον πολυμορφισμό των κλινικών εκδηλώσεων, καθώς και στην έλλειψη αξιόπιστων κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων που μπορούν να προβλέψουν την επανεμφάνιση των θρομβωτικών διαταραχών. Δεν υπάρχουν καθολικά αποδεκτά διεθνή πρότυπα θεραπείας και οι προτεινόμενες συστάσεις βασίζονται κυρίως στα αποτελέσματα ανοιχτών δοκιμών φαρμάκων ή σε αναδρομική ανάλυση των αποτελεσμάτων της νόσου..

Η θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή και κυτταροτοξικά φάρμακα με APS είναι συνήθως αναποτελεσματική, εκτός από περιπτώσεις όπου η σκοπιμότητα του διορισμού τους υπαγορεύεται από τη δραστηριότητα της υποκείμενης νόσου (για παράδειγμα, SLE).

Η αντιμετώπιση ασθενών με APS (όπως και με άλλες θρομβοφιλίες) βασίζεται στο διορισμό έμμεσων αντιπηκτικών (βαρφαρίνη, ακενοκουμαρόλη) και αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων (κυρίως χαμηλές δόσεις ακετυλοσαλικυλικού οξέος - ASA). Αυτό οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι το APS χαρακτηρίζεται από υψηλό κίνδυνο επαναλαμβανόμενης θρόμβωσης, σημαντικά ανώτερο από εκείνο της ιδιοπαθούς φλεβικής θρόμβωσης. Πιστεύεται ότι οι περισσότεροι ασθενείς με APS με θρόμβωση χρειάζονται προφυλακτική αντιαιμοπεταλιακή και / ή αντιπηκτική θεραπεία για μεγάλο χρονικό διάστημα και μερικές φορές για τη ζωή. Επιπλέον, ο κίνδυνος πρωτοπαθούς και επαναλαμβανόμενης θρόμβωσης στο AFS πρέπει να μειωθεί επηρεάζοντας διορθωτικούς παράγοντες κινδύνου όπως υπερλιπιδαιμία (στατίνες: simvastine - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, cardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, lypimar; befibrate: - χοληστερόνη · φαινοφιμπράτη - nofibal, grofibrate; ciprofibrate - lipanor), αρτηριακή υπέρταση (αναστολείς ACE - capoten, synopril, diroton, moex; b-blockers - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrek; norovas, ανταγωνιστές ασβεστίου, ασβέστιο normodipine, lacidipine), υπερομοκυστεϊναιμία, καθιστικός τρόπος ζωής, κάπνισμα, αντισυλληπτικά από του στόματος κ.λπ..

Σε ασθενείς με υψηλό επίπεδο AFL στον ορό, αλλά χωρίς κλινικά συμπτώματα APS (συμπεριλαμβανομένων των εγκύων γυναικών χωρίς μαιευτική παθολογία στο ιστορικό), θα πρέπει να περιορίζεται στο διορισμό μικρών δόσεων ASA (50-100 mg / ημέρα). Τα πλέον προτιμώμενα φάρμακα είναι η καρδιο ασπιρίνη, το θρομβωτικό ACC, τα οποία έχουν ορισμένα πλεονεκτήματα (βολική δοσολογία και παρουσία μίας μεμβράνης ανθεκτικής στη δράση του γαστρικού χυμού). Αυτή η φόρμα σας επιτρέπει να παρέχετε όχι μόνο ένα αξιόπιστο αντιαιμοπεταλιακό αποτέλεσμα, αλλά και να μειώσετε τις δυσμενείς επιπτώσεις στο στομάχι.

Οι ασθενείς με κλινικά συμπτώματα APS (κυρίως με θρόμβωση) χρειάζονται πιο επιθετική αντιπηκτική θεραπεία. Η θεραπεία με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (βαρφαρίνη, φαινυλίνη, ακενοκουμαρόλη) είναι αναμφίβολα μια πιο αποτελεσματική, αλλά λιγότερο ασφαλής (σε σύγκριση με την ASA) μέθοδο για την πρόληψη της φλεβικής και αρτηριακής θρόμβωσης. Η χρήση ανταγωνιστών βιταμίνης Κ απαιτεί προσεκτική κλινική και εργαστηριακή παρακολούθηση. Πρώτον, αυτό σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας και ο κίνδυνος εμφάνισης αυτής της επιπλοκής λόγω της σοβαρότητάς του υπερβαίνει το όφελος από την πρόληψη της θρόμβωσης. Δεύτερον, σε ορισμένους ασθενείς, παρατηρείται υποτροπή της θρόμβωσης μετά τη διακοπή της αντιπηκτικής θεραπείας (ειδικά κατά τους πρώτους 6 μήνες μετά την ακύρωση). Τρίτον, σε ασθενείς με APS, παρατηρούνται έντονες αυθόρμητες διακυμάνσεις στη διεθνή ομαλοποιημένη αναλογία (INR), γεγονός που περιπλέκει πολύ τη χρήση αυτού του δείκτη για την παρακολούθηση της θεραπείας με βαρφαρίνη. Ωστόσο, όλα τα παραπάνω δεν πρέπει να αποτελούν εμπόδιο στη διεξαγωγή ενεργού αντιπηκτικής θεραπείας σε ασθενείς για τους οποίους είναι ζωτικής σημασίας (Πίνακας 2).

Το σχήμα θεραπείας με βαρφαρίνη συνίσταται στη συνταγογράφηση μιας δόσης κορεσμού (5-10 mg του φαρμάκου ανά ημέρα) για τις δύο πρώτες ημέρες και στη συνέχεια στην επιλογή της βέλτιστης δοσολογίας για τη διατήρηση του INR στόχου. Συνιστάται να λαμβάνετε ολόκληρη τη δόση το πρωί, πριν προσδιορίσετε το INR. Στους ηλικιωμένους, για να επιτευχθεί το ίδιο επίπεδο αντιπηκτικότητας, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται χαμηλότερες δόσεις βαρφαρίνης από ό, τι στους νέους. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η βαρφαρίνη αλληλεπιδρά με ορισμένα φάρμακα τα οποία, όταν χρησιμοποιούνται μαζί, τόσο μειώνουν (βαρβιτουρικά, οιστρογόνα, αντιόξινα, αντιμυκητιασικά και αντι-φυματίωση φάρμακα) και ενισχύουν την αντιπηκτική του δράση (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, αντιβιοτικά, προπρανολόλη, ρανιτιδίνη κ.λπ..). Ορισμένες συστάσεις πρέπει να δοθούν για τη διατροφή, καθώς τρόφιμα πλούσια σε βιταμίνη Κ (συκώτι, πράσινο τσάι, φυλλώδη λαχανικά όπως μπρόκολο, σπανάκι, λαχανάκια Βρυξελλών και λάχανο, γογγύλια, μαρούλι) συμβάλλουν στην ανάπτυξη αντοχής στη βαρφαρίνη. Το αλκοόλ αποκλείστηκε κατά τη διάρκεια της θεραπείας με βαρφαρίνη.

Με την ανεπαρκή αποτελεσματικότητα της μονοθεραπείας με βαρφαρίνη, είναι δυνατή η πραγματοποίηση συνδυαστικής θεραπείας με έμμεσα αντιπηκτικά και χαμηλές δόσεις ASA (και / ή διπυριδαμόλη). Μια τέτοια θεραπεία δικαιολογείται περισσότερο στους νέους χωρίς παράγοντες κινδύνου για αιμορραγία.

Σε περίπτωση υπερβολικής αντιπηκτικότητας (INR> 4) απουσία αιμορραγίας, συνιστάται να διακόψετε προσωρινά τη βαρφαρίνη έως ότου το INR επιστρέψει στο επίπεδο στόχο. Σε περίπτωση υποπηξίας, που συνοδεύεται από αιμορραγία, δεν αρκεί να συνταγογραφείται μόνο βιταμίνη Κ (λόγω της καθυστερημένης έναρξης δράσης - 12-24 ώρες μετά τη χορήγηση). συνιστάται φρέσκο ​​κατεψυγμένο πλάσμα ή (κατά προτίμηση) συμπύκνωμα συμπλόκου προθρομβίνης.

Τα παρασκευάσματα αμινοκινολίνης (υδροξυχλωροκίνη - πλακενίλη, χλωροκίνη - delagil) μπορούν να παρέχουν αρκετά αποτελεσματική προφύλαξη της θρόμβωσης (τουλάχιστον με δευτερογενή APS στο πλαίσιο του SLE). Μαζί με το αντιφλεγμονώδες αποτέλεσμα, η υδροξυχλωροκίνη έχει ένα ορισμένο αντιθρομβωτικό (αναστέλλει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και την προσκόλληση, μειώνει το μέγεθος του θρόμβου στο αίμα) και τη μείωση των λιπιδίων.

Η κεντρική θέση στη θεραπεία οξέων θρομβωτικών επιπλοκών με APS καταλαμβάνεται από άμεσα αντιπηκτικά - ηπαρίνη και ιδιαίτερα παρασκευάσματα ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (φραξιπαρίνη, κλεξάνιο). Η τακτική της εφαρμογής τους δεν διαφέρει από τη γενικά αποδεκτή.

Το CAFS χρησιμοποιεί ολόκληρο το οπλοστάσιο μεθόδων εντατικής και αντιφλεγμονώδους θεραπείας που χρησιμοποιείται σε κρίσιμες καταστάσεις σε ασθενείς με ρευματικές παθήσεις. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας σε κάποιο βαθμό εξαρτάται από την ικανότητα εξάλειψης των παραγόντων που προκαλούν την ανάπτυξή της (μόλυνση, δραστηριότητα της υποκείμενης νόσου). Ο διορισμός υψηλών δόσεων γλυκοκορτικοειδών στο CAFS δεν στοχεύει στη θεραπεία θρομβωτικών διαταραχών, αλλά καθορίζεται από την ανάγκη θεραπείας του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης (εκτεταμένη νέκρωση, σύνδρομο δυσφορίας ενηλίκων, ανεπάρκεια επινεφριδίων κ.λπ.). Η παλμική θεραπεία συνήθως πραγματοποιείται σύμφωνα με το πρότυπο σχήμα (1000 mg μεθυλπρεδνιζολόνης ενδοφλεβίως την ημέρα για 3-5 ημέρες), ακολουθούμενη από χορήγηση γλυκοκορτικοειδών (πρεδνιζόνη, μεθυλπρεδνιζολόνη) από το στόμα (1-2 mg / kg / ημέρα). Η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη χορηγείται σε δόση 0,4 g / kg για 4-5 ημέρες (είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για τη θρομβοπενία).

Το CAFS είναι η μόνη απόλυτη ένδειξη για συνεδρίες πλασμαφαίρεσης, οι οποίες θα πρέπει να συνδυάζονται με τη μέγιστη εντατική αντιπηκτική θεραπεία, τη χρήση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος και παλμικής θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή και κυτταροστατικά. Το κυκλοφωσφαμίδιο (κυτοξάνη, ενδοξάνη) (0,5-1 g / ημέρα) ενδείκνυται για την ανάπτυξη CAFS στο πλαίσιο της επιδείνωσης του SLE και για την πρόληψη του «συνδρόμου ριμπάουντ» μετά την πλασμαφαίρεση. Η χρήση προστακυκλίνης είναι δικαιολογημένη (5 ng / kg / min για 7 ημέρες), ωστόσο, λόγω της πιθανότητας εμφάνισης θρόμβωσης "ανάκαμψης", η θεραπεία πρέπει να γίνεται με προσοχή.

Ο διορισμός των γλυκοκορτικοειδών σε γυναίκες με μαιευτική παθολογία δεν φαίνεται προς το παρόν, λόγω της έλλειψης δεδομένων σχετικά με τα οφέλη αυτού του τύπου θεραπείας και λόγω της υψηλής συχνότητας παρενεργειών στη μητέρα (σύνδρομο Cushing, διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση) και το έμβρυο. Η χρήση γλυκοκορτικοειδών δικαιολογείται μόνο με δευτερογενή APS στο πλαίσιο του SLE, καθώς στοχεύει στη θεραπεία της υποκείμενης νόσου. Η χρήση έμμεσων αντιπηκτικών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αντενδείκνυται κατ 'αρχήν λόγω της τερατογόνου δράσης τους.

Το πρότυπο για την πρόληψη της επαναλαμβανόμενης απώλειας εμβρύου είναι μικρές δόσεις ASA, οι οποίες συνιστάται να λαμβάνονται πριν, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μετά τη γέννηση του μωρού (τουλάχιστον για 6 μήνες). Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, μικρές δόσεις ASA είναι επιθυμητές να συνδυαστούν με παρασκευάσματα ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους. Κατά τη διάρκεια της τομής με καισαρική τομή, η χορήγηση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους ακυρώνεται σε 2-3 ημέρες και επαναλαμβάνεται κατά την περίοδο μετά τον τοκετό με την επακόλουθη μετάβαση στη χορήγηση έμμεσων αντιπηκτικών. Η μακροχρόνια θεραπεία με ηπαρίνη σε έγκυες γυναίκες μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη οστεοπόρωσης, επομένως, για τη μείωση της οστικής απώλειας, θα πρέπει να συνιστάται ανθρακικό ασβέστιο (1500 mg) σε συνδυασμό με βιταμίνη D. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η θεραπεία με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους προκαλεί οστεοπόρωση λιγότερο συχνά. Ένας από τους περιορισμούς στη χρήση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους είναι ο κίνδυνος εμφάνισης επισκληριδίου αιματώματος, επομένως, εάν υπάρχει πιθανότητα πρόωρης παράδοσης, η θεραπεία με ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους διακόπτεται το αργότερο 36 εβδομάδες κύησης. Η χρήση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης (0,4 g / kg για 5 ημέρες κάθε μήνα) δεν έχει πλεονεκτήματα έναντι της τυπικής θεραπείας με ASA και ηπαρίνη και ενδείκνυται μόνο εάν η τυπική θεραπεία είναι αναποτελεσματική.

Η μέτρια θρομβοπενία σε ασθενείς με APS δεν απαιτεί ειδική θεραπεία. Στη δευτερογενή APS, η θρομβοπενία ελέγχεται καλά από γλυκοκορτικοειδή, φάρμακα αμινοκινολίνης και, σε ορισμένες περιπτώσεις, χαμηλές δόσεις ASA. Οι τακτικές για τη θεραπεία της ανθεκτικής θρομβοκυτταροπενίας, η οποία απειλεί την αιμορραγία, περιλαμβάνουν τη χρήση γλυκοκορτικοειδών σε υψηλές δόσεις και ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη. Εάν οι υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών είναι αναποτελεσματικές, η σπληνεκτομή είναι η μέθοδος επιλογής.

Τα τελευταία χρόνια, έχουν αναπτυχθεί εντατικά νέοι αντιθρομβωτικοί παράγοντες, οι οποίοι περιλαμβάνουν ηπαρινοειδή (ηπατοειδής θεραπεία, Emeran, ντουέτο sulodexide-wessel), αναστολείς των υποδοχέων αιμοπεταλίων (τικλοπιδίνη, tagren, ticlopidine-ratiopharm, clopidogrel, plavix) και άλλα φάρμακα. Τα προκαταρκτικά κλινικά δεδομένα δείχνουν την αδιαμφισβήτητη υπόσχεση αυτών των φαρμάκων.

Όλοι οι ασθενείς με APS θα πρέπει να παρακολουθούνται μακροπρόθεσμα, των οποίων το κύριο καθήκον είναι να εκτιμήσουν τον κίνδυνο επανεμφάνισης της θρόμβωσης και την πρόληψή τους. Είναι απαραίτητο να ελεγχθεί η δραστηριότητα της υποκείμενης νόσου (με δευτερογενή APS), η έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία της ταυτόχρονης παθολογίας, συμπεριλαμβανομένων των μολυσματικών επιπλοκών, καθώς και του αντίκτυπου σε διορθωτικούς παράγοντες κινδύνου για θρόμβωση. Οι αρτηριακές θρομβώσεις, η υψηλή συχνότητα εμφάνισης θρομβωτικών επιπλοκών και θρομβοπενίας βρέθηκαν να είναι προγνωστικά δυσμενείς παράγοντες για τη θνησιμότητα στο APS και την παρουσία αντιπηκτικού λύκου από εργαστηριακούς δείκτες. Η πορεία του APS, η σοβαρότητα και ο επιπολασμός των θρομβωτικών επιπλοκών είναι απρόβλεπτες. απουσιάζουν καθολικά σχήματα θεραπείας. Τα παραπάνω γεγονότα, καθώς και η συμπτωματολογία πολλαπλών οργάνων, απαιτούν την ενοποίηση γιατρών διαφόρων ειδικοτήτων για την επίλυση προβλημάτων που σχετίζονται με τη διαχείριση αυτής της κατηγορίας ασθενών.

N. G. Klyukvina, Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, Αναπληρωτής Καθηγητής
MMA τους. I.M.Schenchenova, Μόσχα

Ανάλυση αντισωμάτων έναντι φωσφολιπιδίων

Ποια είναι τα αντισώματα έναντι των φωσφολιπιδίων (AFL), ανάλυση

Φωσφολιπίδια κυτταρικής μεμβράνης

Τα αντισώματα έναντι των φωσφολιπιδίων (AFL) είναι η ανοσοαπόκριση του σώματος που στρέφεται εναντίον των συστατικών των δικών τους κυττάρων. Ο λόγος για την εμφάνιση τέτοιων αντισωμάτων συχνότερα έγκειται στις μολυσματικές ασθένειες και στη χρήση ορισμένων φαρμάκων. Η αυτοάνοση προσβολή αναστέλλει τη λειτουργία των κυττάρων, προκαλεί το σχηματισμό θρόμβων αίματος, διαταράσσει την πορεία της εγκυμοσύνης, επηρεάζει αρνητικά τα αιμοφόρα αγγεία και αναστατώνει τη φυσική ισορροπία σε ολόκληρο το σώμα.

Τα φωσφολιπίδια είναι οργανικές ουσίες που αποτελούν τις μεμβράνες όλων των κυττάρων του ανθρώπινου σώματος. Διατηρούν την ευκαμψία των κυτταρικών μεμβρανών, προστατεύουν το κύτταρο από εξωτερικές επιδράσεις, προάγουν τη μεταφορά θρεπτικών ουσιών σε όλο το σώμα και συμμετέχουν στη διαδικασία της πήξης του αίματος. Προσδιορίστε παραβιάσεις των συστατικών φωσφολιπιδίων λόγω αλληλεπιδράσεων με AFL επιτρέπουν δοκιμές για τον προσδιορισμό του επιπέδου IgM και IgG.

Το AFL συμβάλλει στην ανάπτυξη διαφόρων ασθενειών, ανάλογα με το όργανο που έχει υποστεί βλάβη λόγω των επιπτώσεών τους. Το AFL καταστρέφει το αγγειακό τοίχωμα, αλλάζοντας το ηλεκτρικό του φορτίο. Ταυτόχρονα, οι παράγοντες πήξης του αίματος, που δεν ανταποκρίνονται στην αντίσταση, «κολλάνε» στα αγγεία. Έτσι, ξεκινά η διαδικασία θρόμβωσης σε αγγεία διαφορετικών θέσεων στο σώμα. Η καταστροφή των φωσφολιπιδίων από τα αυτοαντισώματα συνοδεύεται από ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων που αποτελούν ολόκληρο το σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων (APS).

Ενδείξεις για τη μελέτη

Άγνωστη καρδιακή νόσος - ένδειξη για ανάλυση

Η ανάλυση του επιπέδου AFL πραγματοποιείται σε περίπτωση θρόμβων αίματος, καθώς και με ασαφή αιτιολογία ορισμένων ασθενειών ή κλινικών καταστάσεων. Στην ιατρική πρακτική, υπάρχουν τρεις κατηγορίες ασθενών για τους οποίους απαιτείται μελέτη AFL:

  1. γυναίκες με μαιευτική παθολογία,
  2. ασθενείς με ασαφή θρόμβωση,
  3. νέοι με καρδιακή νόσο για ιδιοπαθή αιτία.

Φραγμένα κλαδιά της πνευμονικής αρτηρίας - ένας λόγος για να περάσετε το τεστ

Η ανάλυση συνταγογραφείται για τις ακόλουθες εκδηλώσεις:

  • Συνήθης αποβολή, αποβολή, καθυστέρηση ανάπτυξης του εμβρύου, πρόωρος τοκετός, καθυστερημένη κύηση, θνησιγένεια, ανεπάρκεια πλακούντα, ανεπάρκεια εξωσωματικής γονιμοποίησης.
  • Θρόμβωση φλεβών και αρτηριών, γάγγραινα των άκρων, έλκη των ποδιών.
  • Παραβίαση των λειτουργιών των καρδιακών βαλβίδων, εγκεφαλικό επεισόδιο, ισχαιμική προσβολή, καρδιακή προσβολή.
  • Κακοήθη νεοπλάσματα.
  • Ημικρανίες, ενδοκρανιακή υπέρταση.
  • Συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού.
  • Εγκεφαλική ισχαιμία (ενδοεγκεφαλική θρόμβωση αρτηρίας).
  • Απόσπαση του αμφιβληστροειδούς (αρτηριακή θρόμβωση του αμφιβληστροειδούς).
  • Νεφρική ανεπάρκεια (θρόμβωση της νεφρικής αρτηρίας).
  • Απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίας ή των κλάδων της με θρόμβους αίματος.
  • Βλάβη στο δέρμα.
  • Αυτοάνοσο νόσημα.
  • Χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων.

Προετοιμασία ανάλυσης

Τα ναρκωτικά πρέπει να ακυρωθούν

Για αξιόπιστο αποτέλεσμα, είναι απαραίτητο να τηρείτε τις συστάσεις πριν πάρετε το αίμα.

  1. Αποφύγετε να τρώτε, να πίνετε αλκοόλ, να καπνίζετε 12 ώρες πριν από την ανάλυση.
  2. Την ημέρα της δοκιμής, δεν πρέπει να πίνετε τσάι ή καφέ, μπορείτε να πίνετε απλό νερό.
  3. Όλες οι άλλες μελέτες (υπερηχογράφημα, ακτινογραφία) θα πρέπει να πραγματοποιούνται μετά τη λήψη δείγματος αίματος..
  4. Τα αποτελέσματα της ανάλυσης στο AFL επηρεάζονται από φάρμακα - ορμονικά αντισυλληπτικά, ψυχοτρόπα, αντιαρρυθμικά φάρμακα, επομένως είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η πρόσληψή τους 5 ημέρες πριν από την ανάλυση.
  5. Δωρίστε αίμα για διάγνωση το πρωί.

Πώς είναι η μελέτη

Ο προσδιορισμός των αντισωμάτων πραγματοποιείται σύμφωνα με τον αλγόριθμο

Τα AFL περιλαμβάνουν έναν αριθμό αυτοαντισωμάτων, αλλά δεν αξιολογούνται όλες οι ανοσοσφαιρίνες στη μελέτη. Απαραίτητοι δείκτες στην ανάλυση για AFL: αντισώματα στην καρδιολιπίνη IgM, καθώς και IgG - αντιπηκτικό lupus.

Τα αντισώματα καρδιολιπίνης προσδιορίζονται με ανάλυση ενζύμου ανοσοπροσροφητικού για AFL που εξαρτάται από τη β-2-γλυκοπρωτεΐνη. Μια λωρίδα 8 σωλήνων επικαλύφθηκε με καρδιολιπίνη και προστέθηκε β-2-γλυκοπρωτεΐνη. Εάν υπάρχει AFL στο δείγμα αίματος, η IgM συνδέεται με αντιγόνα στη στερεή φάση. Για την ανίχνευσή τους, εισάγεται ένα ζεύγος αντιγόνου-αντισώματος χρώσης ενζύμου. Η ένταση χρώματος καθορίζει τη συγκέντρωση αντισωμάτων στην καρδιολιπίνη.

Διεξάγεται επίσης μια μελέτη IgG, αλλά εκτός από την αξιολόγηση της δέσμευσης, λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθες παράμετροι:

  • Προσδιορισμός της εξαρτώμενης από φωσφολιπίδια φάσης πήξης του αίματος λαμβάνοντας υπόψη το χρόνο θρομβοπλαστίνης και καολίνης, καθώς και το χρόνο πήξης χρησιμοποιώντας διαζευγμένο δηλητήριο οχιάς σύμφωνα με τη δοκιμή Russell.
  • Η ικανότητα διόρθωσης του παρατεταμένου χρόνου των διαγνωστικών εξετάσεων με την προσθήκη φυσιολογικού πλάσματος χωρίς αιμοπετάλια.
  • Αξιολόγηση των χρονικών αλλαγών στις διαγνωστικές εξετάσεις κατά την ανάμιξη δείγματος αίματος με περίσσεια φωσφολιπιδίων.

Κανονική και αποκλίσεις

Η στρεπτοκοκκική λοίμωξη μπορεί να παραμορφώσει το αποτέλεσμα

Τιμές αναφοράς για ένα κανονικό επίπεδο AFL:

Το αποτέλεσμα της δοκιμής αξιολογείται μαζί με δείκτες πρόσθετων εργαστηριακών και οργανικών μελετών. Η παρουσία μόνο αυξημένων επιπέδων IgM ή IgG δεν επαρκεί για τη διάγνωση.

Ασθένειες στις οποίες αυξάνεται το επίπεδο AFL:

  • λοιμώξεις που προκαλούνται από βακτήρια staph και βακτήρια στρεπτόκοκκου.
  • φυματίωση;
  • ερυθρά;
  • μυκοπλάσμωση;
  • Η νόσος του Filatov;
  • έρπης;
  • ιλαρά.

Η ηπαρίνη επηρεάζει τα αποτελέσματα των δοκιμών

  • Ηπαρίνη,
  • Πενικιλλίνη,
  • Κουινιδίνη,
  • Φαινοθειαζίνη,
  • Υδραλαζίνη,
  • Προκαϊναμίδη,
  • Συνθετικά ανάλογα οιστρογόνων και προγεστερόνης.

Αποκωδικοποίηση του αποτελέσματος της έρευνας

Σωστή ερμηνεία - Σωστή διάγνωση

Θετική δοκιμή. Ένα αυξημένο επίπεδο AFL ερμηνεύεται:

  • κίνδυνος θρόμβων αίματος
  • κίνδυνος επιπλοκών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
  • APS (παρουσία άλλων επιβεβαιωτικών δεικτών) ·
  • παθολογία του αγγειακού συστήματος.
  • συστηματικές ασθένειες (ερυθηματώδης λύκος)
  • AIDS;
  • σύφιλη;
  • ελονοσία.

Ένα αρνητικό τεστ σημαίνει ότι το επίπεδο AFL δεν έχει αυξηθεί, αλλά εάν υπάρχουν προφανή συμπτώματα, η ανάλυση εκχωρείται εκ νέου..

Αντισώματα έναντι φωσφολιπιδίων και αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου (APS)

Τι είναι τα φωσφολιπίδια?

Τα φωσφολιπίδια είναι ένα καθολικό συστατικό των κυτταρικών μεμβρανών των κυττάρων του αίματος, των αιμοφόρων αγγείων και του νευρικού ιστού. Τα φωσφολιπίδια της κυτταρικής μεμβράνης παίζουν σημαντικό ρόλο στην έναρξη της πήξης του αίματος.

Ποια είναι τα αντισώματα έναντι των φωσφολιπιδίων?

Μερικές φορές το ανοσοποιητικό σύστημα του σώματος παράγει αντισώματα σε μερικά από τα δικά του φωσφολιπίδια (αυτοάνοση επιθετικότητα). Η αλληλεπίδραση των αυτοαντισωμάτων με τα φωσφολιπίδια οδηγεί σε μειωμένη λειτουργία των κυττάρων. Τα αντισώματα έναντι των φωσφολιπιδίων των κυτταρικών επιφανειακών αγγείων οδηγούν σε αγγειοσυστολή, διαταράσσουν την ισορροπία μεταξύ των συστημάτων πήξης και αντιπηκτικών προς την κατεύθυνση των θρόμβων.

Τι είναι το APS?

Η ασθένεια, η οποία βασίζεται στο σχηματισμό στο σώμα σε υψηλό τίτλο (ποσότητα) αυτοαντισωμάτων που αλληλεπιδρούν με τα φωσφολιπίδια, ονομάζεται σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων (APS).

Ποιος έχει αντισώματα έναντι των φωσφολιπιδίων?

Ένα ορισμένο επίπεδο αυτοαντισωμάτων φωσφολιπιδίων υπάρχει στο αίμα όλων των ανθρώπων. Η ασθένεια είναι επακριβώς αυξημένα επίπεδα αντισωμάτων..

Το APS είναι μια επίμονη ασθένεια ή προσωρινή κατάσταση του σώματος?

Διάκριση μεταξύ πρωτογενούς και δευτερογενούς APS. Πρωτοβάθμια - αυτή είναι μια προσωρινή αντίδραση του σώματος σε κάποιο φαινόμενο, χωρίς αυτοάνοσες παθολογίες, το δευτερογενές χαρακτηρίζεται από συνεχή αύξηση του επιπέδου των αντισωμάτων έναντι των φωσφολιπιδίων ως αποτέλεσμα αυτοάνοσων ασθενειών.

Τι είναι επικίνδυνο AFS για μη έγκυες?

Επηρεάζονται τα αγγεία της καρδιάς, του εγκεφάλου, των νεφρών, του ήπατος, των επινεφριδίων. Αυξάνεται ο κίνδυνος θρόμβωσης φλεβών, εμφράγματος του μυοκαρδίου. Το APS μπορεί να συνοδεύεται από παραβίαση της εγκεφαλικής κυκλοφορίας με την εμφάνιση εγκεφαλικού επεισοδίου, νευρολογικής παθολογίας, βλάβης του δέρματος.

APS και εγκυμοσύνη. Ποιο είναι το σύνδρομο για τις μέλλουσες μητέρες;?

Στην εγκυμοσύνη, στο πλαίσιο του APS, αυξάνεται ο κίνδυνος εμβρυϊκού θανάτου, αποβολής, απόπτωσης του πλακούντα, υποσιτισμού του εμβρύου και υποξίας, ενδομήτριας παθολογίας.

Πόσο συχνά είναι το AFS?

Στις ΗΠΑ, η συχνότητα ανίχνευσης αυτοαντισωμάτων σε φωσφολιπίδια στον πληθυσμό είναι 5%. Εάν βρεθεί στο αίμα των εγκύων γυναικών, τότε χωρίς θεραπεία, το 95% έχει αποβολή και / ή θάνατο του εμβρύου. Στη χώρα μας, το ποσοστό ανίχνευσης αντισωμάτων στην καρδιολιπίνη (ένα από τα φωσφολιπίδια) σε ασθενείς με συνήθη αποβολή είναι 27,5-31%

Όταν δεν είναι πολύ αργά για δοκιμή για AFS?

Μελέτες έχουν δείξει ότι με οποιαδήποτε γένεση αποβολής, μια σημαντική παθογενετική πτυχή είναι η ανεπάρκεια του πλακούντα. Και όταν εκφράζεται κλινικά, οι επιλογές θεραπείας είναι άχρηστες. Παραβιάσεις της ροής αίματος του μήτρα-πλακούντα πρέπει να εντοπιστούν στα αρχικά στάδια. Είναι απαραίτητο να αντιμετωπιστεί η ανεπάρκεια του πλακούντα από το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι κατά τη διαδικασία των διαταραχών πήξης του αίματος, μια συγκεκριμένη ουσία (ινώδες) εναποτίθεται στα τοιχώματα των αγγείων του πλακούντα. Η θεραπεία θα σταματήσει τη διαδικασία εναπόθεσης, αλλά δεν θα αφαιρέσει από τα αγγεία αυτό που έχει ήδη καθυστερήσει, δηλαδή δεν θα ομαλοποιήσει τα αγγεία.

Πώς να μάθετε εάν έχω AFS?

Περάστε μια εργαστηριακή δοκιμή για αντισώματα έναντι φωσφολιπιδίων. Επί του παρόντος, σε εργαστηριακή εξέταση ασθενούς με ύποπτο σύνδρομο αντιφωσφολιπιδικού αντισώματος, χρησιμοποιούνται τρεις μέθοδοι. Για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση, αρκούν τα θετικά αποτελέσματα από τουλάχιστον ένα από αυτά. Πρώτον, ο τίτλος των αντισωμάτων IgG έναντι των φωσφολιπιδίων μπορεί να αυξηθεί. Δεύτερον, τα αποτελέσματα της δοκιμής αντιπηκτικού λύκου μπορεί να είναι θετικά. Τρίτον, λόγω της απενεργοποίησης των φωσφολιπιδίων στον ορό του αίματος, ο χρόνος ενεργοποίησης μερικής θρομβοπλαστίνης μπορεί να παραταθεί (παράμετρος ΑΡΤΤ στο αιμοστασιογράφημα).

Ποια είναι τα αντισώματα έναντι των φωσφολιπιδίων?

Οι κύριοι στόχοι των αντισωμάτων είναι καρδιολιπίνη, φωσφατιδυλοσερίνη, φωσφατιδυλαιθανολαμίνη, φωσφατιδυλγλυκερόλη, φωσφατιδυλοσινοτόλη, φωσφατιδυλοχολίνη, φωσφατιδυλικό οξύ και σχετικές γλυκοπρωτεΐνες - 2-γλυκοπρωτεΐνη-1, αννεξίνη V, προθρομβίνη (C) πρωτεολυντίνες αντιπηκτική πρωτεΐνη (PAP-1).

Και όλα αυτά πρέπει να παραδοθούν?!

Για διαφορική διάγνωση του συνδρόμου αντιφωσφολιπιδίων, είναι απαραίτητο να ανιχνευθούν αντισώματα στην καρδιολιπίνη και αντισώματα στη φωσφατιδυλοσερίνη.

Πόσο ακριβής είναι η ανάλυση αντισωμάτων έναντι φωσφολιπιδίων?

Εάν ανιχνευθούν αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, μπορεί να υπάρχουν σημαντικές διεργαστηριακές διαφορές. Συνδέεται με:

  • ατομικές προσωρινές διακυμάνσεις στον τίτλο των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων στο αίμα των ασθενών.
  • παροδική θετική αντίδραση λόγω της παρουσίας ιών και άλλων λοιμώξεων κατά τη στιγμή της συλλογής αίματος.
  • λάθη δειγματοληψίας αίματος για τη μελέτη και προετοιμασία πλάσματος με φτωχή αιμοπετάλια.
  • ανεπαρκής τυποποίηση εργαστηριακών δοκιμών για τον προσδιορισμό αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων.

Εάν εντοπιστούν αντισώματα έναντι των φωσφολιπιδίων, το AFS είναι αναπόφευκτο?

Ο προσδιορισμός των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων σε έναν ασθενή δεν υποδεικνύει πάντα την ανάπτυξη του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου.

Το APS έχει κλινικές εκδηλώσεις;?

Κλινικές εκδηλώσεις αυξημένου επιπέδου αντισωμάτων έναντι των φωσφολιπιδίων:

  • μαιευτική παθολογία με την ανάπτυξη AFS (συνήθης αποβολή, μη αναπτυγμένη εγκυμοσύνη, εμβρυϊκός θάνατος, ανάπτυξη προεκλαμψίας και εκλαμψίας, καθυστέρηση ενδομήτριας ανάπτυξης, πρόωρη γέννηση).
  • αιματολογικές διαταραχές (θρομβοπενία - αιμοπετάλια στην περιοχή του κατώτερου φυσιολογικού ορίου).
  • πνευμονικές παθήσεις (πνευμονική εμβολή, θρομβωτική πνευμονική υπέρταση, πνευμονική αιμορραγία)
  • καρδιαγγειακές παθήσεις (έμφραγμα του μυοκαρδίου, βλάβη στις καρδιακές βαλβίδες, μειωμένη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, κολπική θρόμβωση, αρτηριακή υπέρταση)
  • ασθένειες του νευρικού συστήματος (εγκεφαλικό επεισόδιο, εγκεφαλικό αγγειακό ατύχημα, σπασμωδικό σύνδρομο, ψυχικές διαταραχές, ημικρανία)
  • ηπατικές παθήσεις (έμφραγμα του ήπατος, ηπατομεγαλία, αύξηση της συγκέντρωσης των ηπατικών ενζύμων, οζώδης αναγεννητική υπερπλασία).
  • αγγειακές ανωμαλίες (δικτυωτό δίκτυο, νέκρωση δέρματος των απώτερων κάτω άκρων, αιμορραγία στο υπογλώσσιο κρεβάτι, οζίδια του δέρματος).
  • ασθένειες των άκρων (θρόμβωση βαθιάς φλέβας, θρομβοφλεβίτιδα, γάγγραινα)
  • νεφρική νόσος (θρόμβωση της νεφρικής αρτηρίας, έμφραγμα των νεφρών, ενδοκυτταρική μικροθρόμβωση, ακολουθούμενη από την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας).

Γιατί αυξάνει το επίπεδο των αντιφωσφολιπιδίων?

  • Αυτοάνοσες ασθένειες (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, ρευματισμός).
  • Ογκολογικές ασθένειες (ειδικά λεμφοϋπερπλαστικά).
  • Λοιμώδεις ασθένειες (φυματίωση, σταφυλοκοκκική, στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, ιλαρά, μονοπυρήνωση, ερυθρά, μυκόπλασμα, ερπητικές λοιμώξεις).
  • Οι επιδράσεις ορισμένων φαρμάκων (αντιαρρυθμικά, ψυχοτρόπα, ορμονικά αντισυλληπτικά, νοβοκαναμίδη, κινιδίνη) και τοξικές ουσίες.
  • Αλλεργικές αντιδράσεις.

Πώς να απαλλαγείτε από αντισώματα έναντι των φωσφολιπιδίων πριν από την εγκυμοσύνη?

  • Θεραπεύστε όλες τις ανιχνευόμενες μολυσματικές διαδικασίες, επαναλάβετε τις δοκιμές αντιφωσφολιπιδίων σε τρεις εβδομάδες.
  • Εάν δεν εξαφανιστούν, ενσταλάξτε ανοσοσφαιρίνη. Μερικές φορές αξίζει να ομαλοποιηθούν οι ανοσολογικές παράμετροι πριν από την εγκυμοσύνη χρησιμοποιώντας πλασμαφαίρεση. Μετά από 3-4 συνεδρίες πλασμαφαίρεσης με περίφραξη περίπου 800 ml πλάσματος, τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα εξαφανίζονται για περισσότερο από 3 μήνες, καθώς τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα έχουν αρκετά υψηλό μοριακό βάρος και συσσωρεύονται πολύ αργά. Ωστόσο, η διαδικασία έχει ορισμένα χαρακτηριστικά που δημιουργούν αμφιβολίες για την αποτελεσματικότητά της..

Πότε γίνεται διάγνωση του APS;?

Συνθήκες διάγνωσης για σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων: - τουλάχιστον ένα κλινικό σημάδι (συμπτώματα) και ένα εργαστηριακό σημάδι (ανάλυση συνδρόμου αντιφωσφολιπιδίων). - οι αντιφωσφολιπιδικές δοκιμές πρέπει να είναι θετικές τουλάχιστον 2 φορές εντός 3 μηνών.

Διάγνωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου: γιατί χρειαζόμαστε δύο εξετάσεις με τόσο μεγάλο διάλειμμα?

Μια βραχυπρόθεσμη ομοιόμορφη αύξηση του περιεχομένου όλων των εμβρυοτροπικών αντισωμάτων παρατηρείται σε οξείες μολυσματικές και φλεγμονώδεις ασθένειες (βακτηριακές ή ιογενείς). Καθώς η ασθένεια υποχωρεί (μετά από 1-3 εβδομάδες), το περιεχόμενο αντισωμάτων συνήθως επιστρέφει στο φυσιολογικό. Τέτοιες βραχυπρόθεσμες αλλαγές στην παραγωγή τέτοιων αντισωμάτων, κατά κανόνα, δεν επηρεάζουν την πορεία της εμβρυϊκής ανάπτυξης. Η παρατεταμένη αύξηση του περιεχομένου των εμβρυοτρόπων αντισωμάτων είναι συχνά ένα σημάδι υπαρχουσών ή αναπτυσσόμενων αυτοάνοσων ασθενειών και συνδρόμων (συγκεκριμένα, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο). Η επίμονη (περισσότερο από 1,5-2 μήνες) αύξηση της περιεκτικότητας σε ορό όλων ή ορισμένων εμβρυοτροπικών αντισωμάτων μπορεί να οδηγήσει σε στειρότητα, παθολογία της εγκυμοσύνης και να επηρεάσει αρνητικά τον σχηματισμό του εμβρύου. Μια βραχυπρόθεσμη μείωση του περιεχομένου όλων των εμβρυοτροπικών αντισωμάτων παρατηρείται μετά από οξείες μολυσματικές ασθένειες. Μετά από 2-3 εβδομάδες. Οι μετρήσεις αντισωμάτων συνήθως επιστρέφουν στο φυσιολογικό. Τέτοιες βραχυπρόθεσμες αλλαγές στην παραγωγή τέτοιων αντισωμάτων, κατά κανόνα, δεν επηρεάζουν την πορεία της εμβρυϊκής ανάπτυξης. Η παρατεταμένη μείωση στην παραγωγή όλων των εμβρυοτροπικών αντισωμάτων είναι ένδειξη γενικής μείωσης της δραστικότητας του ανοσοποιητικού συστήματος (ανοσοκατασταλτικές καταστάσεις). Η αιτία αυτού είναι συχνότερα χρόνιες ιογενείς λοιμώξεις και χρόνια δηλητηρίαση. Μια παρατεταμένη μείωση στην παραγωγή εμβρυοτροπικών αντισωμάτων συνοδεύεται συχνά από αποβολή.

Εάν δεν είχαν αυξηθεί αντισώματα έναντι των φωσφολιπιδίων πριν από την εγκυμοσύνη, μπορεί να αναπτυχθεί APS κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης?

Μπορώ. Ο κύριος (αλλά όχι ο μόνος) γνωστός παράγοντας κινδύνου σε αυτήν την περίπτωση είναι η μόλυνση. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η ανοσία υφίσταται αλλαγές και οι αδρανείς λοιμώξεις μπορούν να επιδεινωθούν. Ο σχηματισμός αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων αποτελεί μέρος της παθογένεσης της μολυσματικής διαδικασίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Τα αντισώματα που παράγονται στο πλαίσιο της μόλυνσης οδηγούν στην ανάπτυξη επιπλοκών της εγκυμοσύνης και απαιτούν επαρκή θεραπεία. Με το σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων, προχωρώντας στο πλαίσιο του μυκοπλάσματος και της μικτής λοίμωξης, αναπτύσσονται οι πιο σοβαρές, συχνά μη αναστρέψιμες, επιπλοκές κατά την εγκυμοσύνη.

Σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων και εγκυμοσύνη: πώς να θεραπεύσετε το APS?

Θεραπεία για έγκυες γυναίκες με APS: ασπιρίνη χαμηλής δόσης (συνήθως ένα δισκίο θρομβο-Assa ημερησίως), ενέσεις ηπαρίνης (μερικές φορές φραξιπαρίνη), ενδοφλέβια έγχυση φυσιολογικού ανθρώπινου διαλύματος ανοσοσφαιρίνης (IVIg). Η ασπιρίνη αρχίζει συνήθως να λαμβάνεται ήδη στον κύκλο προγραμματισμού..

Ποια είναι η πρόγνωση για την επόμενη εγκυμοσύνη, που υπόκειται σε θεραπεία?

Πολύ θετικό, καθώς τα άμεσα αντιπηκτικά (ηπαρίνη και παράγωγα) δεν θα επιτρέψουν την πήξη του αίματος σε καμία περίπτωση.

Τι να κάνετε μετά τον τοκετό?

Η θεραπεία με αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά μέσα πρέπει να συνεχιστεί μετά τον τοκετό λόγω του γεγονότος ότι το θρομβοφιλικό δυναμικό αυξάνεται στο μέγιστο έως το τέλος της εγκυμοσύνης, πράγμα που σημαίνει ότι ο μαζικός θρομβοεμβολισμός της πνευμονικής αρτηρίας είναι δυνατός μετά από επιτυχή τοκετό..

Σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων

Έκδοση: Κλινικές συστάσεις της Ρωσικής Ομοσπονδίας (Ρωσία)

γενικές πληροφορίες

Σύντομη περιγραφή

Όλη-Ρωσική Οργάνωση Ρευματολόγων της Ρωσίας

Ομοσπονδιακές κλινικές οδηγίες για τη θεραπεία του συνδρόμου αντιφωσφολιπιδίων

Οι κλινικές συστάσεις "Σύνδρομο Αντιφωσφολιπιδίων" πέρασαν δημόσια εξέταση, συμφωνήθηκε και εγκρίθηκε στις 17 Δεκεμβρίου 2013, σε συνεδρίαση της Ολομέλειας του Διοικητικού Συμβουλίου της ARR, που πραγματοποιήθηκε από κοινού με την αρμόδια επιτροπή του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας σχετικά με την ειδικότητα "ρευματολογία". (Πρόεδρος του ARR, ακαδημαϊκός του RAS - E.L. Nasonov)

Συστάσεις για τη θεραπεία του συνδρόμου αντιφωσφολιπιδίων
Reshetnyak Τ.Μ..

Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS) - σύμπτωμα συμπτωμάτων που περιλαμβάνει υποτροπιάζουσα θρόμβωση (αρτηριακή και / ή φλεβική), μαιευτική παθολογία (συνήθως σύνδρομο απώλειας εμβρύου) και σχετίζεται με τη σύνθεση αντισωμάτων αντιφωσφολιπιδίων (AFL): και / ή αντισώματα έναντι της b2-γλυκοπρωτεΐνης Ι (αντι-b2-GP Ι). Το APS είναι ένα μοντέλο αυτοάνοσης θρόμβωσης και αναφέρεται σε επίκτητη θρομβοφιλία [1,2].

Κωδικός ICD 10
D68.8 (στην ενότητα άλλες διαταραχές της πήξης του αίματος. Ελαττώματα πήξης που σχετίζονται με την παρουσία "αντιπηκτικών λύματος" O00.0 αυθόρμητα κατά τη διάρκεια της παθολογικής εγκυμοσύνης)

Διαγνωστικά

Διαγνωστικά κριτήρια

Πίνακας 1. Διαγνωστικά κριτήρια για APS [2]

Κλινικά κριτήρια:
1. Αγγειακή θρόμβωση
Ένα ή περισσότερα κλινικά επεισόδια αρτηριακής, φλεβικής ή μικρής θρόμβωσης αιμοφόρων αγγείων σε οποιονδήποτε ιστό ή όργανο. Η θρόμβωση πρέπει να επιβεβαιώνεται με απεικόνιση ή Doppler ή μορφολογικά, με εξαίρεση την επιφανειακή φλεβική θρόμβωση. Η μορφολογική επιβεβαίωση πρέπει να παρουσιάζεται χωρίς σημαντική φλεγμονή του αγγειακού τοιχώματος.
2. Παθολογία εγκυμοσύνης
α) μία ή περισσότερες περιπτώσεις ενδομήτριου θανάτου ενός μορφολογικά φυσιολογικού εμβρύου μετά από 10 εβδομάδες κύησης (φυσιολογικά μορφολογικά σημάδια του εμβρύου τεκμηριώνονται με υπερηχογράφημα ή απευθείας εξέταση του εμβρύου) ή
β) μία ή περισσότερες περιπτώσεις πρόωρης γέννησης ενός μορφολογικά φυσιολογικού εμβρύου πριν από 34 εβδομάδες κύησης λόγω σοβαρής προεκλαμψίας ή εκλαμψίας ή σοβαρής ανεπάρκειας του πλακούντα, ή
γ) τρεις ή περισσότερες διαδοχικές περιπτώσεις αυθόρμητης άμβλωσης έως 10 εβδομάδων κύησης (με εξαίρεση τα ανατομικά ελαττώματα της μήτρας, ορμονικές διαταραχές, μητρικές ή πατρικές χρωμοσωμικές διαταραχές)
Εργαστηριακά κριτήρια
1. Αντισώματα έναντι ισότυπων καρδιολιπίνης IgG ή IgM που ανιχνεύονται στον ορό σε μεσαίους ή υψηλούς τίτλους, τουλάχιστον 2 φορές για 12 εβδομάδες, χρησιμοποιώντας μια τυποποιημένη ενζυμική ανοσοπροσροφητική ανάλυση.
2. Αντισώματα έναντι β2-γλυκοπρωτεΐνης Ι IgG και / ή IgM ισότυπου, που ανιχνεύονται στον ορό σε μεσαίους ή υψηλούς τίτλους, τουλάχιστον 2 φορές εντός 12 εβδομάδων, χρησιμοποιώντας μια τυποποιημένη ενζυμική ανοσοπροσροφητική δοκιμασία..
3. Αντιπηκτικό Lupus στο πλάσμα, σε δύο ή περισσότερες περιπτώσεις με διάστημα τουλάχιστον 12 εβδομάδων, προσδιοριζόμενο σύμφωνα με τις συστάσεις της Διεθνούς Εταιρείας Θρόμβωσης και Αιμόστασης (ερευνητική ομάδα αντισωμάτων που εξαρτώνται από VA / φωσφολιπίδια)
α) παράταση του χρόνου πήξης στο πλάσμα σε πήγματα που εξαρτώνται από φωσφολιπίδια: APTT, KVS, χρόνος προθρομβίνης, δοκιμές με δηλητήρια Russell, χρόνος textarin
β) την έλλειψη διόρθωσης της επιμήκυνσης του χρόνου πήξης των εξετάσεων διαλογής σε δοκιμές ανάμιξης με πλάσμα δότη
γ) συντόμευση ή διόρθωση της επιμήκυνσης του χρόνου πήξης των δοκιμών διαλογής με την προσθήκη φωσφολιπιδίων
ε) τον αποκλεισμό άλλων πήξεων, όπως ένας αναστολέας του παράγοντα πήξης VIII ή ηπαρίνη (επέκταση των εξαρτώμενων από φωσφολιπίδια εξετάσεων πήξης του αίματος)

Σημείωση. Ορισμένα APS διαγιγνώσκονται παρουσία ενός κλινικού και ενός ορολογικού κριτηρίου. Το APS αποκλείεται εάν εντοπιστεί AFL χωρίς κλινικές εκδηλώσεις ή κλινικές εκδηλώσεις χωρίς AFL για λιγότερο από 12 εβδομάδες ή περισσότερο από 5 χρόνια. Η παρουσία συγγενών ή επίκτητων παραγόντων κινδύνου για θρόμβωση δεν αποκλείει το APS. Οι ασθενείς θα πρέπει να στρωματοποιούνται με α) την παρουσία και β) την απουσία παραγόντων κινδύνου για θρόμβωση. Ανάλογα με το θετικό για AFL, συνιστάται οι ασθενείς με AFS να χωρίζονται στις ακόλουθες κατηγορίες: 1. ταυτοποίηση περισσότερων του ενός εργαστηριακών δεικτών (σε οποιονδήποτε συνδυασμό). ΙΙα. Μόνο VA; IIγ. μόνο akl; μόνο αντισώματα έναντι της β2-γλυκοπρωτεΐνης Ι.

Ένα συγκεκριμένο προφίλ AFL μπορεί να αναγνωριστεί ως υψηλός ή χαμηλός κίνδυνος για επακόλουθη θρόμβωση.

Πίνακας 2. Υψηλός και χαμηλός κίνδυνος διαφόρων AFL για επακόλουθη θρόμβωση [3]

Υψηλού κινδύνου
Θετικό αντιπηκτικό Lupus (VA)
Η θετικότητα τριών τύπων αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (αντισώματα ΒΑ + στην καρδιολιπίνη (aKL) + αντι-β2- αντισώματα γλυκοπρωτεΐνης 1 (α-β2-GP1)
Απομονωμένη επίμονη θετική AKL σε υψηλά και μεσαία επίπεδα α
Χαμηλό ρίσκο
Περιοδικά απομονωμένη αύξηση σε κάθε ένα από τα AFL σε μεσαία και χαμηλά επίπεδα

Δοκιμασμένο μόνο για συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (SLE)

Οι προτάσεις βαθμολογούνται σύμφωνα με το σύστημα American College of Chest Phisicians (ACCP) [6]: η ισχύς των συστάσεων βασίζεται στην αναλογία κινδύνου / οφέλους: κλάση 1: "ισχυρή" σύσταση = "προτείνουμε", κατηγορία 2 "αδύναμη" σύσταση = «Σας συμβουλεύουμε». Η ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων βαθμολογείται: επιστημονικά στοιχεία υψηλής ποιότητας = Α, μεσαία ποιότητα = Β, χαμηλή ή πολύ χαμηλή ποιότητα = C, οπότε υπάρχουν 6 πιθανές κατηγορίες συστάσεων: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση του APS εξαρτάται από τις κλινικές εκδηλώσεις. Υπάρχουν ορισμένες γενετικά καθορισμένες και επίκτητες ασθένειες που οδηγούν σε επαναλαμβανόμενη απώλεια εγκυμοσύνης, θρομβοεμβολικές επιπλοκές ή και τα δύο ταυτόχρονα (Πίνακας 3).

Πίνακας 3. Διαφορική διάγνωση συνδρόμου αντιφωσφολιπιδίων

ΑσθένειεςΚλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Συστηματική αγγειίτιδα
Οζώδης πολυαρτηρίτιδαSL, περιφερική γάγγραινα των άκρων, έλκη του δέρματος, νέκρωση του δέρματος, βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα, νεφρά
Θρομβοαγγειίτιδα obliterans (Buerger - ασθένεια Vinivarter)Επαναλαμβανόμενη μεταναστευτική φλεβίτιδα, περιφερική γάγγραινα των άκρων, έλκη του δέρματος, νέκρωση του δέρματος, έμφραγμα του μυοκαρδίου, μεσεντερική αγγειακή θρόμβωση, βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος
Αιμορραγική αγγειίτιδαΑιμορραγικά δερματικά εξανθήματα, έλκη και νέκρωση του δέρματος, νεφρική βλάβη
Χρονική αρτηρίτιδα (νόσος του Horton)Θρόμβωση του αμφιβληστροειδούς αρτηρίας, πονοκεφάλους
Μη ειδική αορτοαρτηρίτιδα (νόσος του Takayasu)Σύνδρομο αορτικής αψίδας, βλάβη στις καρδιακές βαλβίδες
TTP (ασθένεια Moshkovits)Επαναλαμβανόμενη αγγειακή θρόμβωση διαφόρων διαμετρήματος, θρομβοπενία, αιμολυτική αυτοάνοση αναιμία
Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομοΕπαναλαμβανόμενη αγγειακή θρόμβωση διαφόρων διαμετρημάτων, νεφρική βλάβη, αιμολυτική αναιμία, αιμορραγία
Δερματική αγγειίτιδαΈλκη και νέκρωση του δέρματος, ζωντανή αγγειίτιδα
Ρευματικές παθήσεις
Οξύς ρευματικός πυρετόςΟ σχηματισμός καρδιακών ελαττωμάτων, αγγειακής θρόμβωσης διαφόρων εντοπισμών (συχνά του κεντρικού νευρικού συστήματος και των άκρων) από τον μηχανισμό του καρδιογενούς θρομβοεμβολισμού
Σκληρό νόμισμαΘρόμβωση, αιματολογικές διαταραχές, ζωντανά
ΣκληρόδερμαLivedo, περιφερική γάγγραινα των άκρων, έλκη του δέρματος
Θρομβοφιλία
Κληρονομική (ως αποτέλεσμα μεταλλάξεων σε παράγοντες πήξης, αντιπηκτικά πλάσματος)Επαναλαμβανόμενη αγγειακή θρόμβωση διαφόρων διαμετρήματος και εντοπισμού, έλκη του δέρματος
DICΘρομβοεμβολικές επιπλοκές, θρομβοπενία, έλκη του δέρματος
Μεταδοτικές ασθένειες
Φυματίωση, ιική ηπατίτιδα κ.λπ..Θρομβοεμβολισμός, εγκάρσια μυελίτιδα, Livedo

Η διαφορική διάγνωση με θρομβοεμβολικές ασθένειες εξαρτάται από το εμπλεκόμενο αγγειακό κρεβάτι (φλεβικό, αρτηριακό ή και τα δύο).

Με φλεβικές αποφράξεις, εάν προσδιορίζεται μόνο φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, τα ακόλουθα περιλαμβάνονται στον κύκλο της διαφορικής διάγνωσης:
Επίκτητη και γενετική θρομβοφιλία.
Ελαττώματα στην ινωδόλυση
Νεοπλασματικές και μυελοπολλαπλασιαστικές ασθένειες.
Νεφρωτικό σύνδρομο.

Άτομα με φλεβική θρόμβωση κάτω των 45 ετών με συγγενείς του πρώτου βαθμού συγγένειας με θρόμβωση σε νεαρή ηλικία θα πρέπει να εξετάζονται για γενετική θρομβοφιλία. Σήμερα είναι σαφές ότι η μελέτη του AFL θα πρέπει να διεξαχθεί σε ορισμένες ενδοκρινικές ασθένειες: τη νόσο του Addison και τον υποθωρακισμό (σύνδρομο Schenic). Παρόλο που μια ένδειξη φλεβικής θρόμβωσης είναι ένας δείκτης θρομβοφιλικής κατάστασης, ταυτόχρονα, ορισμένες ταυτόχρονες κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να αποτελούν ένδειξη συστηματικής νόσου με υψηλότερο κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης. Για παράδειγμα, ένα ιστορικό οδυνηρών ελκών των βλεννογόνων στο στόμα και των γεννητικών οργάνων σε νεαρούς ασθενείς με φλεβική θρόμβωση θα πρέπει να υποδηλώνει διάγνωση της νόσου του Behcet, στην οποία τα αγγεία οποιουδήποτε διαμετρήματος επηρεάζονται όπως το APS.

Εάν εντοπιστεί θρόμβωση μόνο της αρτηριακής κλίνης, αποκλείονται οι ακόλουθες ασθένειες:
Αθηροσκλήρωση
Εμβολισμός (με κολπική μαρμαρυγή, μυξώματα του κόλπου, ενδοκαρδίτιδα, εμβολή χοληστερόλης), έμφραγμα του μυοκαρδίου με θρόμβωση των κοιλιών της καρδιάς.
Συνθήκες αποσυμπίεσης (νόσος του Kesson)
TTP / αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται από νέους ασθενείς με εγκεφαλικά επεισόδια, στους οποίους η AFL στο αίμα ανιχνεύεται σε περισσότερο από 18% των περιπτώσεων (L. Kalashnikova). Μερικοί θετικοί σε AFL ασθενείς μπορεί να έχουν κλινικές εκδηλώσεις παρόμοιες με τη σκλήρυνση κατά πλάκας, οι οποίες είναι το αποτέλεσμα πολλαπλού εγκεφαλικού εμφράγματος που επιβεβαιώνεται από νευροαπεικονιστικότητα (MRI). Ένας παρόμοιος τύπος βλάβης στο ΚΝΣ παρατηρείται σε σκλήρυνση κατά πλάκας και εγκεφαλική αυτοσωματική κυρίαρχη αρτηριοπάθεια με υποφλοιώδεις καρδιακές προσβολές και λευκοεγκεφαλοπάθεια. Αυτοί οι ασθενείς πρέπει να ερωτηθούν προσεκτικά για την παρουσία συγγενών με εγκεφαλικά επεισόδια και άνοια σε νεαρή ηλικία σε οικογένειες. Στη μελέτη αυτοψιών τέτοιων περιπτώσεων, βρέθηκαν πολλαπλά βαθιά, μικρά, εγκεφαλικά εμφράγματα και διάχυτη λευκοεγκεφαλοπάθεια. Αυτό το γενετικό ελάττωμα συνδέεται με το 19ο χρωμόσωμα..

Με συνδυασμένη θρόμβωση (αρτηριακή και φλεβική), περιλαμβάνονται τα ακόλουθα στον κύκλο της διαφορικής διάγνωσης:
Παραβιάσεις στο σύστημα της ινωδόλυσης (δυσϊφινογενεμία ή ανεπάρκεια ενεργοποιητή πλασμινογόνου).
Ομοκυστεναιμία;
Μυελοπολλαπλασιαστικές ασθένειες, πολυκυτταραιμία
Παράδοξη νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία;
· Υπερviscososity του αίματος, για παράδειγμα, με μακροσφαιριναιμία Waldstrom, δρεπανοκυτταρική νόσο κ.λπ.
Αγγειίτιδα
Παράδοξο εμβολισμό.

Με έναν συνδυασμό επαναλαμβανόμενων αποκλεισμών του μικροαγγειακού συστήματος με θρομβοπενία, γίνεται μια διαφορική διάγνωση μεταξύ των θρομβωτικών μικροαγγειοπαθειών (Πίνακας 4).

Πίνακας 4. Τα κύρια κλινικά και εργαστηριακά σημεία που σχετίζονται με τη θρομβοπενία στο σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων και τις θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειες

ΣημάδιαAFSCAFSTTPΠΑΓΟΣ
Συμμετοχή νεφρών+ -+ ++ -+ -
Συμμετοχή στο CNS+ -+ ++++ -
Πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων+ -+ ++++-
Αιμορραγίες- -± -+ -+ +
Αντισώματα αιμοπεταλίων+ -+ -- -- -
Η άμεση αντίδραση του Coombs είναι θετική+ -+ -- -- -
Σιστοκύτταρα- -± -+ ++ -
Υποφιφινογενεμία- -± -- -+ +
Επέκταση APTT+ - *+ - *- -+ + #
PDF- -+ -- -+ +
Υποσυμπληρωματικότητα+ -+ -- - ≠- - §
ANF++ -+ -- - ≠- - §
μετά++ ++ +- - ≠- - §

Σημείωση: APS - αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, KAFS - καταστροφικό APS, TTP - θρομβωτική θρομβοκυτταροπενική πορφύρα, DIC - διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, APTT - ενεργοποιημένος μερικός χρόνος θρομβοπλαστίνης, PDF - προϊόντα αποικοδόμησης αντιγόνου ινωδογόνου, αντιγονικού αντιγόνου, αντιφλεγμονώδης παράγοντας - ANP - ANF.
* αρνητική δοκιμή ανάμιξης (κατά τον προσδιορισμό του αντιπηκτικού λύκου).
# θετική δοκιμή ανάμειξης (κατά τον προσδιορισμό του αντιπηκτικού λύκου).
≠ Το TTP μπορεί να σχετίζεται με το SLE.
§ Το ICE μπορεί να σχετίζεται με το CAFS.

Η διαφορική διάγνωση μεταξύ APS και θρομβωτικών αγγειοπαθειών είναι συχνά περίπλοκη. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η μικρή θρομβοπενία με APS μπορεί να σχετίζεται με την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και την κατανάλωσή τους. Πολλές κλινικές και εργαστηριακές εκδηλώσεις μπορεί να είναι κοινές στα SLE και TTP. Το TTP μπορεί να αναπτυχθεί σε ασθενείς με SLE και, αντίστροφα, το AFL μπορεί να είναι με TTP, αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο και σύνδρομο HELLP και το DIC σημειώνεται στο CAFS. Η μελέτη της AFL ως εξετάσεις διαλογής ενδείκνυται για ασθενείς με θρομβοκυτταροπενία άγνωστης προέλευσης, ειδικά για έγκυες γυναίκες με θρομβοκυτταροπενία, όταν ο κίνδυνος αιμορραγίας λόγω θρομβοκυτταροπενίας και ο κίνδυνος θρόμβωσης λόγω AFL επιδεινώνει το αποτέλεσμα τόσο στο έμβρυο όσο και στη μητέρα.

Εκδηλώσεις δέρματος, μεταξύ των οποίων η πιο συχνή ζωντανή, μπορεί να εμφανιστεί σε διάφορες ρευματικές ασθένειες. Επιπλέον, η νέκρωση του δέρματος, τα έλκη του δέρματος, ο αποχρωματισμός του δέρματος από ωχρότητα έως ερυθρότητα απαιτούν τον αποκλεισμό της συστηματικής αγγειίτιδας, καθώς και της δευτερογενούς αγγειίτιδας λόγω λοιμώξεων. Το Gangrenous pyoderma είναι επίσης συχνά εκδήλωση του δέρματος των συστημικών ρευματικών παθήσεων, αλλά υπάρχουν αναφορές περιστατικών..

Η παθολογία των καρδιακών βαλβίδων απαιτεί τον αποκλεισμό της μολυσματικής ενδοκαρδίτιδας, του χρόνιου ρευματικού πυρετού. Οι Πίνακες 5 και 6 δείχνουν τα σημάδια που εμφανίζονται με αυτές τις παθολογίες. Όπως μπορείτε να δείτε, υπάρχουν πολλά παρόμοια χαρακτηριστικά. Ο ρευματικός πυρετός (RL) και το APS είναι δύο ασθένειες με παρόμοια κλινική εικόνα. Ο παράγοντας ενεργοποίησης και στις δύο παθολογίες είναι η μόλυνση. Στην RL, αποδεικνύεται ένας μολυσματικός παράγοντας, ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος της ομάδας Streptococcus pyogenes. Η μοριακή μίμηση μεταξύ του μικροβίου και των μορίων του καρδιακού ιστού εξηγεί την αιτιολογία της νόσου του RL, παρόμοιοι μηχανισμοί συμβαίνουν επίσης με το APS. Ο χρόνος ανάπτυξης της νόσου μετά τη μόλυνση με RL και APS είναι διαφορετικός. Το RL προκαλείται τις πρώτες τρεις εβδομάδες μετά τη μόλυνση, υπάρχει σαφής σύνδεση με τη μεταδιδόμενη στρεπτόκοκκη λοίμωξη, ενώ με το APS οι περισσότερες περιπτώσεις αναπτύσσονται σύμφωνα με τον μηχανισμό «εγκεφαλικού επεισοδίου και χιλιομετρίας», δηλαδή η ανάπτυξη της νόσου καθυστερεί χρονικά. Η φύση της βλάβης των καρδιακών βαλβίδων είναι επίσης διαφορετική. Με το AFS, σπάνια αναπτύσσεται στένωση βαλβίδας και, σε αντίθεση με τη ρευματική στένωση, αυτοί οι ασθενείς, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, δεν είχαν σχισμή σε σχισμή, η στένωση του ανοίγματος προκλήθηκε από μεγάλη επικάλυψη θρομβοενδοκαρδίου και παραμόρφωση των φυλλαδίων.

Πίνακας 5. Διαφορική διάγνωση νόσου καρδιακής βαλβίδας στο σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων, ρευματικός πυρετός και λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα

ΣημάδιαAFSΡευματικός πυρετόςΛοιμώδης ενδοκαρδίτιδα
Πυρετός+/ -+/ -+
Λευκοκυττάρωση--+
CRP--+
Καλλιέργεια αίματος--+
μετά+--
Echo KGΔιάχυτη πάχυνση ή τοπική στο μεσαίο τμήμα του φύλλου ή της βάσης τουΠεριορισμένη πάχυνση βαλβίδων που περιλαμβάνει το άνω μέρος, πάχυνση χορδών και σύντηξη, ασβεστοποίηση βαλβίδαςΠεριορισμένη επικάλυψη στην κολπική ή αορτική ή κολποκοιλιακή με ρήξη της βαλβίδας
ΣημάδιαORLAFS
Παραμόρφωση καρδιακής βαλβίδας++
ΙστολογίαΚοκκώματα Ashof-TalaevΊνωση (κολλαγόνο IV)
Θεραπευτική αγωγήΠροσθετική βαλβίδαςΠροσθετική βαλβίδας
Ήττα του ΚΝΣ (χορεία)++
Μόλυνση+
Streptococcus pyogenes
+
Streptococcus pyogenes et αϊ.
Μοριακή μίμηση++
Διήθηση ιστών με λεμφοκύτταρα+,
συμπεριλαμβανομένου του Τ αντιδραστικού με κύτταρα Μ-πρωτεΐνης
+,
συμπεριλαμβανομένου του T αντιδραστικού με το b2 GP1
ΧλαDR7 +, DR53, DRB1 * 04, DQA1 * 03DRB4 * 0103 (DR53), DM * 0102
Συμπληρωματικές καταθέσεις++
Η έκφραση των μορίων προσκόλλησηςVcam-iα1-ιντεγκρίνη
ΑντισώματαΜ-πρωτεΐνη και μυοσίνη, GlcNA, λαμινίνη, GP2 b2b2 GP1 προς καρδιολιπίνη και προθρομβίνη, αννεξίνη-V, Μ-πρωτεΐνη

Η μαιευτική παθολογία του APS απαιτεί επίσης εργαστηριακή επιβεβαίωση και τον αποκλεισμό άλλων αιτιών απώλειας εγκυμοσύνης. Πρόκειται για γενετική θρομβοφιλία και φλεγμονώδη παθολογία των γεννητικών οργάνων. Το AFL μπορεί να ανιχνευθεί σε μολυσματικές ασθένειες σε χαμηλά ή μεσαία θετικά επίπεδα και απαιτούνται επαναλαμβανόμενες μελέτες AFL μετά από 12 εβδομάδες για να αποκλειστεί η σύνδεση με τη λοίμωξη..

Συμπερασματικά, πρέπει να τονιστεί ότι το APS είναι μια θρόμβωση που προκαλείται από αντισώματα, η βάση της διάγνωσης της οποίας, μαζί με κλινικές εκδηλώσεις, είναι η υποχρεωτική παρουσία ορολογικών δεικτών. Η μαιευτική παθολογία με APS πρέπει να θεωρηθεί ως θρομβωτική επιπλοκή. Μια μεμονωμένη δοκιμή AFL δεν επιτρέπει την επαλήθευση ή τον αποκλεισμό AFS.

Θεραπευτική αγωγή

Οδηγίες για τη διαχείριση ασθενών με APS με θρόμβωση

1. Η διαχείριση ασθενών με αρτηριακή και / ή φλεβική θρόμβωση και AFL που δεν συλλέγουν τα κριτήρια για αξιόπιστη AFS (ορολογικοί δείκτες σε χαμηλά επίπεδα) δεν διαφέρει από τη διαχείριση AFL αρνητικών ασθενών με παρόμοια θρομβωτικά αποτελέσματα (επίπεδο ενδείξεων 1C)
Σχόλια Μια συστηματική ανασκόπηση δείχνει ότι οι ασθενείς με φλεβικό θρομβοεμβολισμό και AFL, ακόμη και αν δεν συλλέγουν εργαστηριακά κριτήρια για τη διάγνωση του AFS, η αντιπηκτική θεραπεία δεν διαφέρει από τη διαχείριση ασθενών με θρόμβωση που δεν σχετίζονται με AFL [7,8]. Συνήθως, οι ηπαρίνες συνταγογραφούνται αρχικά: μη κλασματοποιημένα (κανονικά), ή χαμηλού μοριακού βάρους, ή πεντασακχαρίτες, ακολουθούμενη από μεταφορά σε ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (AVK) (βαρφαρίνη).

2. Συνιστάται σε ασθενείς με ορισμένο APS και πρώτη φλεβική θρόμβωση να συνταγογραφούν ανταγωνιστές βιταμίνης Κ (AVK) με τιμή στόχου της διεθνούς ομαλοποιημένης αναλογίας (INR) στην περιοχή 2,0-3,0 (επίπεδο ενδείξεων 1B)
Σχόλια Δύο κλινικές μελέτες [9,10] έδειξαν ότι ένα επίπεδο υψηλής έντασης (INR> 3,0) του υποπηκισμού δεν υπερβαίνει το κανονικό επίπεδο (INR 2,0-3,0) στην πρόληψη της επανεμφάνισης της θρόμβωσης και συσχετίστηκε με συχνότερες αιμορραγικές επιπλοκές. Σε ένα από τα έργα [11], συγκρίνοντας τους δύο τρόπους υψηλής έντασης και προτύπου, αποδείχθηκε ότι η υψηλή ένταση υποπηκτικής συσχετίστηκε με υψηλή συχνότητα αιμορραγίας, αλλά και παράδοξα με συχνότερες θρομβοεμβολικές επιπλοκές, η οποία προφανώς σχετίζεται με συχνή διακύμανση του INR.

3. Οι ασθενείς με συγκεκριμένη APS και αρτηριακή θρόμβωση θα πρέπει να λαμβάνουν βαρφαρίνη με στόχο INR> 3,0 ή να συνδυάζονται με χαμηλές δόσεις ασπιρίνης (INR 2,0-3,0). (Το επίπεδο των αποδεικτικών στοιχείων δεν βαθμολογείται λόγω της έλλειψης συναίνεσης.) Ορισμένα μέλη της επιτροπής πιστεύουν ότι μόνο αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες (ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη) ή AVC με στόχο INR 2,0-3,0 θα δικαιολογούνται εξίσου σε αυτές τις περιπτώσεις)
Σχόλια Σε μια αναδρομική μελέτη [12], σημειώθηκε ότι ούτε η χαμηλή δόση ασπιρίνης ούτε οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ με την επίτευξη τυπικής (μέτριας έντασης) υποπηκτικής ήταν αποτελεσματικές για δευτερογενή θρομβοπροφύλαξη σε ασθενείς με AFL και αρτηριακή θρόμβωση. Μια άλλη προοπτική διετής μελέτη [13] δεν σημείωσε διαφορές ως προς την ανταπόκριση είτε στην ασπιρίνη είτε στα αντιπηκτικά σε ασθενείς με εγκεφαλικά επεισόδια AFL, θετικά ή αρνητικά. Ωστόσο, αυτή η μελέτη δεν μπορεί να επεκταθεί στον πληθυσμό των ασθενών με εγκεφαλικά επεισόδια και αξιόπιστα AFS. Τα επίπεδα AFL μελετήθηκαν στην αρχή της συμπερίληψης στη μελέτη, γεγονός που θα μπορούσε να οδηγήσει στην ένταξη ασθενών με παροδικά θετικό AFL. Οι διαφορές στην ένταση του υποπηκτικού έχουν συζητηθεί τα τελευταία 10 χρόνια. Σε μια συστηματική ανασκόπηση [7], έγινε ένα συμπέρασμα: για αξιόπιστο APS, παρατηρήθηκε υψηλός κίνδυνος υποτροπής με τυπική υποπηξη, η υποτροπή της θρόμβωσης ήταν λιγότερο συχνή με INR> 3,0. Επιπλέον, ο θάνατος λόγω αιμορραγίας ήταν πολύ λιγότερο συχνός από τον θάνατο λόγω θρόμβωσης [7].

4. Η εκτίμηση του κινδύνου αιμορραγίας σε έναν ασθενή πρέπει να πραγματοποιείται πριν από το διορισμό υψηλού βαθμού υποπηκτικότητας ή συνδυασμού αντιπηκτικών και αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων (το επίπεδο της απόδειξης δεν έχει βαθμολογηθεί)

5. Ασθενείς χωρίς ΣΕΛ με ένα επεισόδιο εγκεφαλικού επεισοδίου που δεν σχετίζεται με τον καρδιοεμβολικό μηχανισμό, με προφίλ AFL χαμηλής επικινδυνότητας θρόμβωσης και την παρουσία αναστρέψιμων παραγόντων πρόκλησης μπορούν να θεωρηθούν χωριστά υποψήφιοι για τη συνταγογράφηση φαρμάκων κατά των αιμοπεταλίων (Το επίπεδο της απόδειξης δεν βαθμολογείται)

6. Ασθενείς με αξιόπιστο APS και θρόμβωση θα πρέπει να λαμβάνουν αντιθρομβωτική θεραπεία για μεγάλο χρονικό διάστημα (για τη ζωή) (επίπεδο ενδείξεων 1C)

7. Ασθενείς με μία περίπτωση φλεβικής θρόμβωσης με προφίλ AFL χαμηλού κινδύνου και γνωστούς παροδικούς παράγοντες που προκαλούν καθυστέρηση, η αντιπηκτική θεραπεία μπορεί να περιοριστεί εντός 3-6 μηνών (το επίπεδο της απόδειξης δεν έχει βαθμολογηθεί)

8. Για ασθενείς με AFL, αλλά χωρίς SLE και χωρίς προηγούμενη θρόμβωση, με προφίλ AFL υψηλού κινδύνου, συνιστάται μακροχρόνια χορήγηση χαμηλών δόσεων ασπιρίνης, ειδικά παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου για θρόμβωση (επίπεδο ενδείξεων 2C)
Σχόλια Η πρωταρχική πρόληψη της θρόμβωσης πρέπει να πραγματοποιείται σε ασθενείς με SLE με AFL ή με κλασικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, αν και αμφισβητείται η αποτελεσματικότητα της ασπιρίνης σε αυτές τις περιπτώσεις, κυρίως σε ασθενείς χωρίς SLE [14,15,16,17,18]

9. Σε ασθενείς με SLE με θετικό VA ή επίμονα θετικό aKL σε μεσαία ή υψηλά επίπεδα, συνιστάται πρωτογενής θρομβοπροφύλαξη με υδροξυχλωροκίνη (GC) (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων 1Β, ορισμένα μέλη της ειδικής επιτροπής υποστήριξαν το επίπεδο ενδείξεων 2B για τη χρήση GC) και χαμηλές δόσεις ασπιρίνης (επίπεδο ενδείξεων 2Β)
Σχόλια Το GC, εκτός από την αντιφλεγμονώδη δράση του, έχει αντιθρομβωτική δράση αναστέλλοντας τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και την απελευθέρωση αραχιδονικού οξέος από ενεργοποιημένα αιμοπετάλια [18].

10. Συνιστάται θρομβοπροφύλαξη για όλους τους φορείς AFL σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου θρόμβωσης, όπως χειρουργικές επεμβάσεις, παρατεταμένη ακινητοποίηση και περίοδος μετά τον τοκετό (επίπεδο ενδείξεων 1C)

11. Σε όλους τους ασθενείς με προφίλ AFL υψηλού κινδύνου, οι καρδιαγγειακοί παράγοντες πρέπει να παρακολουθούνται ανεξάρτητα από την παρουσία προηγούμενης θρόμβωσης, ταυτόχρονης SLE ή πρόσθετων εκδηλώσεων APS (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων που δεν βαθμολογείται)
Σχόλια Οι ασθενείς με APS συχνά έχουν άλλους επιπρόσθετους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου όπως υπέρταση, κάπνισμα, υπερχοληστερολαιμία, αντισυλληπτικά από το στόμα [19,20,22,23]. Σε μια μελέτη ελέγχου περίπτωσης [24], ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου διπλασιάστηκε στις γυναίκες που καπνίζουν με VA, σε σύγκριση με μη καπνιστές η χρήση αντισυλληπτικών αύξησε τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 7 φορές. Σε αυτή τη μελέτη, όλες οι γυναίκες με έμφραγμα του μυοκαρδίου ήταν καπνιστές κατά την ανάπτυξή του..

Κλινικές συστάσεις για τη μαιευτική παθολογία AFS

Η μαιευτική παθολογία είναι μία από τις σημαντικότερες πτυχές του APS και αποτελεί κριτήριο για τα διαγνωστικά κριτήρια του APS [1,2,3,25]. Η μαιευτική παθολογία του APS περιλαμβάνει μητρική θρόμβωση, επαναλαμβανόμενες αυθόρμητες αποβολές έως και 10 εβδομάδες κύησης, καθυστερημένα ανεπιθύμητα αποτελέσματα εγκυμοσύνης (για παράδειγμα: ενδομήτριας εμβρυϊκός θάνατος, προεκλαμψία, ανεπάρκεια του πλακούντα, καθυστέρηση της ανάπτυξης της μήτρας, πρόωρος τοκετός). Ακόμη και αν η βέλτιστη θεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με τις υπάρχουσες συστάσεις, οι ανεπιθύμητες ενέργειες σε γυναίκες με APS εξακολουθούν να κυμαίνονται μεταξύ 20-30% των περιπτώσεων [27,28].

1. Η θρομβοπροφύλαξη σε ασυμπτωματικές γυναίκες με θετική AFL κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της περιόδου μετά τον τοκετό πρέπει να πραγματοποιείται σύμφωνα με μια προσέγγιση στρωματοποιημένη με τον κίνδυνο. (το επίπεδο των αποδεικτικών στοιχείων δεν βαθμολογείται)

2. Η υδροξυχλωροκίνη συνιστάται για πρωτοπαθή θρομβοπροφύλαξη σε έγκυες ασυμπτωματικές AFL θετικές γυναίκες, ειδικά έναντι ασθενειών του συνδετικού ιστού (το επίπεδο της απόδειξης δεν βαθμολογείται) (το επίπεδο της απόδειξης δεν βαθμολογείται) [29].

3. Σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου θρόμβωσης (περιεγχειρητική περίοδος, παρατεταμένη ακινητοποίηση), συνιστώνται προφυλακτικές δόσεις ηπαρίνης για ασυμπτωματικές AFL θετικές γυναίκες [30]
Σχόλια Η ανάγκη για θρομβοπροφύλαξη σε γυναίκες με AFL απουσία θρομβωτικών επιπλοκών στην ιστορία παραμένει αμφιλεγόμενη μεταξύ των ειδικών. Η διακοπή του καπνίσματος και η μείωση του δείκτη μάζας σώματος στο υψηλό επίπεδο είναι μία από τις σημαντικές προϋποθέσεις για την πρόληψη της θρόμβωσης σε αυτές τις γυναίκες [3]. Η γνώμη των εμπειρογνωμόνων ήταν ομόφωνη σχετικά με τον υψηλό κίνδυνο θρόμβωσης σε αυτήν την ομάδα κατά τη λήψη αντισυλληπτικών από το στόμα. Ορισμένοι εμπειρογνώμονες έχουν προτείνει έναν συνδυασμό της πρόσληψής τους με αντιπηκτικά, αλλά ο κίνδυνος προθρομβωτικής δράσης μπορεί να υπερτερεί των θετικών πτυχών των αντισυλληπτικών. Δεδομένου του κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών αντιπηκτικών, οι περισσότεροι εμπειρογνώμονες δεν συμφωνούν με τη συνεχιζόμενη χρήση βαρφαρίνης κατά την περίοδο μετά τον τοκετό σε θετικό σε AFL, αλλά χωρίς κλινικές εκδηλώσεις ασθενών. Όσον αφορά την πρόσληψη χαμηλών δόσεων ασπιρίνης, η γνώμη των ειδικών είναι επίσης αμφιλεγόμενη. Αυτό βασίζεται στα ευρήματα δύο τυχαιοποιημένων δοκιμών, όπου η μία σημείωσε την επιτυχή ολοκλήρωση της εγκυμοσύνης σε αυτή την ομάδα γυναικών στο φόντο των χαμηλών δόσεων ασπιρίνης [31], ενώ η δεύτερη σημείωσε την αναποτελεσματικότητά της στη θρομβοπροφύλαξη [32]. Ωστόσο, οι περισσότερες μελέτες επιβεβαιώνουν με το προφίλ AFL υψηλού κινδύνου θρόμβωσης προφυλακτικές δόσεις ηπαρίνης.

4. Συνιστώνται ηπαρίνες (μη κλασματοποιημένο ή χαμηλό μοριακό βάρος) με ή χωρίς χαμηλές δόσεις ασπιρίνης για έγκυες γυναίκες με APS (επίπεδο ενδείξεων 1c).
Εγκρίθηκε από τη σύσταση EULAR για έγκυες γυναίκες με SLE και APS [33]. Η αποτελεσματικότητα της ηπαρίνης σε γυναίκες με AFS έχει αποδειχθεί και έχει δοθεί μεγάλη προσοχή σε αυτό στη βιβλιογραφία, στην πραγματικότητα, αυτή τη στιγμή ενδείκνυται για έγκυες γυναίκες που δεν έχουν γνωστή αιτία απώλειας [34,35]. Η συστηματική ανασκόπηση και η μετα-ανάλυση Cochrane μάς επέτρεψαν να συμπεράνουμε ότι η χρήση μη κλασματικής ηπαρίνης και ασπιρίνης μείωσε το ποσοστό απώλειας εγκυμοσύνης σε 54% σε γυναίκες με AFL και προηγούμενη μαιευτική παθολογία [36]. Οι πληροφορίες για το πλεονέκτημα των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους έναντι της μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης σε συνδυασμό με ασπιρίνη είναι ανεπαρκείς. Δύο μικρές μελέτες έχουν δείξει την ομοιότητα και των δύο ηπαρινών σε έγκυες γυναίκες με AFL [37,38].

5. Η δευτερογενής προφύλαξη της θρόμβωσης σε γυναίκες με AFS μετά τον τοκετό είναι δια βίου, με το διορισμό ανταγωνιστών βιταμίνης Κ και τη διατήρηση του επιπέδου υποπηξίας από 2,0 έως 3,0 για φλεβική θρόμβωση και άνω του 3,0 για αρτηριακή. (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων 1Β)

6. Η καταστροφική μικροαγγειοπάθεια κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή κατά την περίοδο μετά τον τοκετό συνήθως περιλαμβάνει αποτελεσματική αντιπηκτική θεραπεία και iv χορήγηση γλυκοκορτικοειδών (GC) ± πλασμαφαίρεση ακολουθούμενη από χορήγηση φρεσκοψυγμένου πλάσματος μίας ομάδας και iv χορήγηση ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης ανάλογα με την κλινική κατάσταση.

Στην περίοδο μετά τον τοκετό με ανθεκτικές μορφές, υπάρχουν λίγες αναφορές για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με γενετική μηχανική (rituximab, συμπληρωματικοί αναστολείς αντι-TNF) [39,40,41].

Κλινικές συστάσεις για το καταστροφικό σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων (CAFS).
Το CAFS χαρακτηρίζεται από τη συμμετοχή πολλών οργάνων στην παθολογική διαδικασία σε σύντομο χρονικό διάστημα. Η ιστολογική εικόνα εκδηλώνεται με την παρουσία απόφραξης μικρών αγγείων και οι εργαστηριακοί δείκτες στο αίμα είναι αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (AFL) [42,43]. Από την άποψη της παθοφυσιολογίας, το CAFS είναι μια θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια που χαρακτηρίζεται από διάχυτη θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια [44]. Αν και η συχνότητα του CAFS είναι 1% όλων των περιπτώσεων APS, είναι συνήθως απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις στο 30-50% των περιπτώσεων θανάτου [44].

Προκαταρκτικά διαγνωστικά κριτήρια ταξινόμησης για CAFS με διαγνωστικό αλγόριθμο αναπτύχθηκαν το 2003 [43]. Για τη βελτίωση του αλγορίθμου και την ακριβέστερη διάγνωση του CAFS, αναπτύχθηκε μια βήμα προς βήμα προσέγγιση στον αλγόριθμο CAFS [45]. Αυτός ο αλγόριθμος περιελάμβανε ένα προηγούμενο ιστορικό παρουσίας APS ή μόνιμο θετικό για AFL, τον αριθμό των οργάνων που εμπλέκονται, τον χρόνο έκβασης, την παρουσία μικροθρομβώσεων σύμφωνα με τη βιοψία και άλλα δεδομένα που θα μπορούσαν να εξηγήσουν την αιτία πολλαπλών θρομβώσεων.

Πληροφορίες που βασίζονται σε στοιχεία παρέχονται σε τέσσερις αναδρομικές μελέτες που αναλύουν το μητρώο CAFS [46,47,48,49]. Τα πιο σημαντικά ευρήματα για τη θεραπεία του CAFS είναι τα εξής:
1. Επιτυγχάνεται υψηλό επίπεδο ανάκτησης με συνδυασμό αντιπηκτικών (AA) με HA συν ανταλλαγή πλάσματος (πλασμαφαίρεση (PF) (77,8% έναντι 55,4% απουσία τέτοιου συνδυασμού, p = 0,083), μετά από αντιπηκτική θεραπεία συν GA, συν PF και / ή iv ανοσοσφαιρίνη (69% έναντι 54,4% απουσία τέτοιου συνδυασμού p = 0,089).
2. Η μεμονωμένη χρήση του HA συσχετίστηκε με χαμηλό επίπεδο ανάκαμψης (18,2% έναντι 58,1% των επεισοδίων μη θεραπευμένου HA).
3. Η χρήση κυκλοφωσφαμίδης (CF) βελτίωσε την επιβίωση των ασθενών με CAFS στο ιστορικό του SLE [47].
4. Το ποσοστό θνησιμότητας μειώθηκε από 53% σε ασθενείς με CAFS πριν από το 2000 σε 33,3% σε εκείνους που έπασχαν από CAFS από το 2001 έως το Φεβρουάριο του 2005 (p = 0,005, λόγος πιθανότητας (OR) 2,25 · εμπιστευτικό διάστημα 95% ( CI) 1,27-3,99) [46]. Η κύρια εξήγηση για αυτήν τη μείωση της θνησιμότητας ήταν η συνδυασμένη χρήση των AK + GK + PF και / ή iv ανοσοσφαιρίνης.

Με βάση τα παραπάνω ευρήματα, συνιστάται η θεραπευτική στρατηγική CAFS να περιλαμβάνει τον εντοπισμό και τη θεραπεία οποιωνδήποτε παράλληλων παραγόντων κινδύνου για θρόμβωση (κυρίως λοιμώξεις) και ο συνδυασμός AK με HA συν PF και / ή iv ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη συνιστάται στη θεραπεία του CAFS. Με την ανάπτυξη CAFS στο πλαίσιο του SLE στο / in, μπορεί να προταθεί η εισαγωγή CF [47] ελλείψει αντενδείξεων και, ιδίως, παρουσία άλλων κλινικών εκδηλώσεων του SLE.

Τα δεδομένα CAFS International Register δεν παρείχαν απαντήσεις στα αμφιλεγόμενα και άγνωστα μέρη αυτής της έκδοσης του ASF. Το πρώτο και ίσως το πιο σημαντικό άγνωστο σημείο είναι γιατί ένας μικρός αριθμός ασθενών με AFL αναπτύσσουν πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων, που ονομάζεται CAFS. Επιπλέον, η κατανομή ανά ηλικία, φύλο, σχέση με το SLE και το προφίλ του AFL σε ασθενείς με κλασική APS και CAFS είναι παρόμοια [42]. Από παθοφυσιολογική άποψη, το CAFS είναι μια θρομβωτική μικροαγγειοπαθητική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από διάχυτη θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια. Παρόμοια παθολογικά ευρήματα μπορεί να υπάρχουν σε άλλες καταστάσεις όπως θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (ΤΤΡ), αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (HUS), κακοήθη υπέρταση, σύνδρομο HELLP, νεφρική ανεπάρκεια μετά τον τοκετό και προεκλαμψία. Η θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια, που συνοδεύεται από την παρουσία AFL στο αίμα, περιγράφεται σε όλες τις παραπάνω καταστάσεις, οδηγώντας στην έννοια του «συνδρόμου που σχετίζεται με μικροαγγειοπαθητικό αντιφωσφολιπίδιο» [50] και οδηγεί σε διαγνωστικές αναζητήσεις. Ωστόσο, η πηγή και το παθογενετικό δυναμικό του AFL σε αυτές τις συνθήκες παραμένει άγνωστη. Πιστεύεται ότι το AFL μπορεί να προκαλέσει διαταραχή και βλάβη στα ενδοθηλιακά κύτταρα, γεγονός που οδηγεί σε καταστροφική έκβαση [51]. Ένα άλλο σημαντικό σημείο πρέπει να είναι η ταυτοποίηση των ασθενών με AFS με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης CAFS. Η αναγνώριση και η θεραπεία των παραγόντων που προκαλούν την πρόληψη της ανάπτυξης καταστροφικών επεισοδίων σε ασθενείς με AFL είναι σημαντική [52]. Η διακοπή των αντιπηκτικών ή η χαμηλή διεθνής ομαλοποιημένη αναλογία (INR) ήταν ένας από αυτούς τους παράγοντες στο 8% των ασθενών με καταστροφικά επεισόδια [53], ωστόσο, οι γιατροί που θεραπεύουν ασθενείς με APS θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί σε κλινικές καταστάσεις όταν τα αντιπηκτικά θα πρέπει να διακόπτονται, για παράδειγμα κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων [54]. Η συζήτηση για αυτό το ζήτημα συνεχίζεται λόγω της έλλειψης τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών. Οι ερωτήσεις αφορούν την πιο αποδεκτή ηπαρίνη (κλασματοποιημένη ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη), τη βέλτιστη τιμή INR μετά το CAFS, τις αρχικές δόσεις του ΗΑ και το ρυθμό μείωσης, το αποτελεσματικό πρωτόκολλο για PF, τους τύπους διαλυμάτων κατά την ανταλλαγή πλάσματος, καθώς και τις δόσεις και τη διάρκεια της ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης iv 55].

Η επιτροπή εμπειρογνωμόνων στο πλαίσιο του Διεθνούς Συνεδρίου για το AFL συνέστησε [3] στο CAFS:
· Χρήση ηπαρίνης μη κλασματοποιημένου ή χαμηλού μοριακού βάρους σε θεραπευτικές δόσεις το συντομότερο δυνατό. Μετά την οξεία φάση, οι ασθενείς με CAFS θα πρέπει να συνεχίσουν τη θεραπεία αντιπηκτικής ζωής για να αποτρέψουν την επανεμφάνιση της θρόμβωσης. Όταν χρησιμοποιείτε το AVK, το επίπεδο υποπηκτικής παραμένει αμφιλεγόμενο: επίπεδο εντατικής έντασης (INR από 2,0 έως 3,0) ή υψηλό εντατικό (πάνω από 3,0). Οι περισσότεροι ειδικοί τείνουν να προτείνουν υψηλό βαθμό υποπηξίας.

· Πρώιμη σύνδεση με HA θεραπεία, αλλά η αρχική δόση είναι μεταβλητή.
Σχόλια Σύμφωνα με όλους τους ειδικούς, απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις (όπως σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, HUS) αποτελούν ένδειξη για θεραπεία με παλμό iv με μεθυλπρεδνιζολόνη για 3-5 ημέρες έως ότου η κατάσταση σταθεροποιηθεί, ακολουθούμενη από στοματική χορήγηση με ρυθμό 1 mg ανά kg βάρους

· Εάν δεν υπάρχει ανταπόκριση στην παραπάνω θεραπεία, η σύνδεση της PF με την αντικατάσταση ενός ομαδικού πρόσφατα κατεψυγμένου πλάσματος ή συν ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης iv (επίπεδο ενδείξεων 2Β)

· Εάν δεν υπάρχει ανταπόκριση, η σύνδεση της πειραματικής θεραπείας, συμπεριλαμβανομένης της εισαγωγής γενετικά τροποποιημένων φαρμάκων (rituximab (θεραπεία Β-κυττάρων), eculizumab (eculizumab - μονοκλωνικά αντισώματα κατά της πρωτεΐνης C5 του συστατικού συμπληρώματος) (δεν υπάρχουν στοιχεία)
Σχόλια Δεν υπάρχουν ενδείξεις για τη συμπερίληψη αντιβιοτικών για την πρόληψη της μόλυνσης με ανοσοκατασταλτική θεραπεία με CAFS, ελλείψει προφανών ενδείξεων λοίμωξης (η γνώμη των εμπειρογνωμόνων είναι αντιφατική). Εμφανίζεται η ταξινόμηση των ασθενών με CAFS ανά υποομάδες παραγόντων που προκαλούν ή σχετικούς παράγοντες. Για διαστρωμάτωση της κατάστασης του ασθενούς, συνιστάται η χρήση της κλίμακας APACHE II, ως η πιο επικυρωμένη στην ανάνηψη.

Κλινικές συστάσεις για μη κριτηριακές εκδηλώσεις του APS
Ορισμένες εκδηλώσεις, όπως: θρομβοκυτταροπενία, δικτυωτό ήπαρ, βλάβες των καρδιακών βαλβίδων, νεφρική νεφροπάθεια στο φόντο των ορολογικών δεικτών του APS μπορεί να είναι στην έναρξη της νόσου. Επί του παρόντος, η παρουσία οποιουδήποτε από τα αναφερόμενα συμπτώματα με αυξημένα επίπεδα AFL απουσία άλλης νόσου επαληθεύεται ως «preAPS» ή πιθανό AFS [56]. Δεν υπάρχει βάση αποδεικτικών στοιχείων για τη διαχείριση τέτοιων ασθενών, αλλά οι ειδικοί της AFL έχουν συστήσει [3.26]:
Θρομβοπενία (κλινικά σημαντική). Γλυκοκριτικά, ριτουξιμάμπη, ανοσοσφαιρίνη iv με σπληνεκτομή αντίστασης
Παθολογία των καρδιακών βαλβίδων. Αντιπηκτικά (με κολπική μαρμαρυγή ή παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου για θρόμβωση, λαμβάνοντας υπόψη το προφίλ κινδύνου της AFL)
Νεφροπάθεια Αντιπηκτικά και αναστολείς ενζύμων μετατροπής της αγγειοτασίνης
· Γνωστική δυσλειτουργία. Δεν υπάρχουν δεδομένα συντήρησης.

Κλινικές συστάσεις για πυρίμαχο APS
Παρά τη διεξαγωγή αντιπηκτικής θεραπείας με βαρφαρίνη, διατηρώντας παράλληλα ένα μέτριο-έντονο επίπεδο υποπηκτικότητας (2,0-3,0) και ακόμη και ένα υψηλό επίπεδο (πάνω από 3,0), ορισμένοι ασθενείς έχουν υποτροπές θρόμβωσης [57]. Στις συστάσεις που διατυπώθηκαν από ειδικούς του 13ου Διεθνούς Συνεδρίου για την AFL [8], οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους προσφέρονται σε αυτούς τους ασθενείς ως εναλλακτική λύση για τη μακροχρόνια χρήση βαρφαρίνης. Μία μελέτη έδειξε ότι οι ασθενείς που λάμβαναν μακροχρόνια παρόμοια θεραπεία δεν είχαν υποτροπή θρόμβωσης [58]. Ταυτόχρονα, όλα τα αντιπηκτικά που χρησιμοποιούνται για πολλά χρόνια έχουν πολλές παρενέργειες και απέχουν πολύ από τα «ιδανικά» αντιπηκτικά. Πιστεύεται ότι τα νέα αντιπηκτικά με επιλεκτικό σημείο εφαρμογής για παράγοντες πήξης θα είναι πιο αποτελεσματικά και ασφαλέστερα από τις ηπαρίνες και τη βαρφαρίνη. Αυτά τα νέα φάρμακα που είναι επί του παρόντος εγκεκριμένα ή δοκιμάζονται για τη θεραπεία και την πρόληψη της φλεβικής θρομβοεμβολής δρουν απευθείας στην ενεργή θέση της θρομβίνης (ένας άμεσος αναστολέας θρομβίνης) - dabigatran etemsilate και άμεσος αναστολέας παράγοντα Xa: rivaroxaban, apixaban, endoxaban και betrixaban [59]. Η διεξαγωγή τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών για τη θεραπεία του APS με αυτά τα φάρμακα από ειδικούς θεωρείται κατάλληλη [57]. Η συμπερίληψη στη θεραπεία τέτοιων ασθενών με APS υδροξυχλωροκίνη και στατίνες θεωρείται δικαιολογημένη [8].

Είναι Σημαντικό Να Γνωρίζετε Αγγειίτιδα